CZĘŚĆ I Dane osobowe - Społeczne Gimnazjum Akademickie
Transkrypt
CZĘŚĆ I Dane osobowe - Społeczne Gimnazjum Akademickie
Społeczne Gimnazjum Akademickie w Świebodzicach 58-160 Świebodzice, ul. M. Skłodowskiej – Curie 9 Tel.74 665 09 52, gimnazjumakademickie.pl PODANIE O PRZYJĘCIE DO SPOŁECZNEGO GIMNAZJUM AKADEMICKIEGO CZĘŚĆ I Dane osobowe Imię uczennicy/ucznia ………………………………………………………………………….. Nazwisko uczennicy/ucznia ……………………………………………………………………. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………………. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………. Adres zameldowania …………………………………………………………………………… PESEL uczennicy/ucznia ………………………………………………………………………. Telefon ………………………………………………………………………………………… Email …………………………………………………………………………………………… Adres szkoły rejonowej ………………………………………………………………………… Nazwa i adres szkoły, do której wcześniej uczęszczałaś/uczęszczałeś …………………………………………………………………………………………………. Imię i nazwisko ojca ………………………………………………………………………….. Miejsce pracy ………………………………………………………………………………….. Telefon ………………………………………………………………………………………… Email …………………………………………………………………………………………… Imię i nazwisko matki …………………………………………………………………………. Miejsce pracy ………………………………………………………………………………….. Telefon ………………………………………………………………………………………… Email ………………………………………………………………………………………….. CZĘŚĆ II Informacje o kandydatce/kandydacie 1. Twoje zainteresowania …………………………………………………………………………………………….….…… ………………………………………………………………………………………….…..……… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 2. Twoje osiągnięcia szkolne i pozaszkolne ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….………………… ………………………………………………………………………………………….…………… 3. Dlaczego wybrałaś/wybrałeś naszą Szkołę? ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….……………… 4. Twoje plany na przyszłość ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….……………………… …………………………………………………………………………….………………………… Z chwilą przyjęcia mnie w poczet uczniów zobowiązuje się okazywać szacunek pracownikom szkoły i kolegom. Znam i akceptuje wymagania dotyczące zachowania uczniów zapisane w statucie szkoły, zobowiązuje się do noszenia stroju odpowiedniego do miejsca pracy i nauki. Deklaruję czynny udział w życiu szkoły oraz reprezentowanie szkoły w konkursach i zawodach. …………………………………. Podpis kandydata/kandydatki CZĘŚĆ III - wypełniają RODZICE 1. Proszę podać powody, dla których wybrali Państwo dla swego dziecka naszą Szkołę …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….………… …………………………………………………………………………………………..………… 2. Jakie są Państwa oczekiwania wobec Szkoły, nauczycieli i wychowawców? ……………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………….……… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 3. Inne uwagi i informacje (schorzenia, dysfunkcje) …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….……………………… …………………………………………………………………………………….……………… Oświadczam, że znam założenia wychowawcze szkoły, jej program, regulamin obowiązujący uczniów i zasady oceniania w szkole oraz że znana jest mi treść Statutu Społecznego Gimnazjum Akademickiego w Świebodzicach. Deklarujemy gotowość do współpracy ze szkołą w sprawach wychowania i kształcenia naszego dziecka. Zobowiązujemy się do uczestnictwa w zebraniach szkolnych i indywidualnych spotkaniach z nauczycielami. Rozumiemy oczekiwania założycieli szkoły dotyczące uczestniczenia rodziców w życiu szkoły. Zobowiązujemy się do terminowego wnoszenia opłat za szkołę (do 10-tego dnia każdego miesiąca). Zobowiązujemy się również do przekazywania wszystkich istotnych informacji dotyczących naszego dziecka (zdrowotnych, psychologicznopedagogicznych, rodzinnych), deklarujemy w ten sposób pełną współpracę ze szkołą. Wyrażam/nie wyrażam zgody na eksponowanie zdjęć mojego dziecka w gazetkach ściennych, informatorach i na stronie internetowej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji – zgodnie z Ustawą z dnia 20.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883). …………………..….. Data Podpis rodziców lub opiekuna ………………………..