Ubezpieczenie LOCUM – Formularz zgłoszenia roszczenia

Ubezpieczenie LOCUM – Formularz zgłoszenia roszczenia
DANE ADRESOWE:
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A.
ul. Domaniewska 44
02-672 Warszawa
Roszczenia Majątkowe
Email: [email protected]
Numer szkody
Numer deklaracji
Dane poszkodowanego
Imię i nazwisko/Nazwa
Adres zamieszkania
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Telefon kontaktowy
Email:
Opis okoliczności i przebieg zdarzenia oraz dodatkowe informacje
Data zgłoszenia zdarzenia:
Data powstania zdarzenia:
Miejsce powstania zdarzenia:
Przyczyna powstania i krótki opis szkody:
O powstaniu szkody powiadomiono (*jeżeli tak prosimy o podanie daty powiadomienia, adresu, numeru sprawy):
Policję lub prokuraturę
Tak*
Nie
w dniu:
Straż pożarną
Tak*
Nie
w dniu:
Administrację budynku
Tak*
Nie
w dniu:
Tak*
Nie
w dniu:
Inne instytucje
Spis uszkodzonych / utraconych przedmiotów (ruchomości domowe). Nazwa przedmiotu (marka, typ, itp.)
1.
Ilość:
Data:
Wysokość roszczeń w zł
2.
Ilość:
Data:
Wysokość roszczeń w zł
3.
Ilość:
Data:
Wysokość roszczeń w zł
4.
Ilość:
Data:
Wysokość roszczeń w zł
5.
Ilość:
Data:
Wysokość roszczeń w zł
6.
Ilość:
Data:
Wysokość roszczeń w zł
7.
Ilość:
Data:
Wysokość roszczeń w zł
8.
Ilość:
Data:
Wysokość roszczeń w zł
9.
Ilość:
Data:
Wysokość roszczeń w zł
10.
Ilość:
Data:
Wysokość roszczeń w zł
Łączna szacunkowa wysokość szkody w złotych:
Z polisy dokonano przelewu praw – cesji (*jeżeli tak, prosimy o podanie nazwy i adresu banku)
Tak*
Nie
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą pl. Władysława Andersa 5, 61-894 Poznań, NIP 2090001167, KRS 0000310719; Sąd Rejonowy Poznań Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Kapitał zakładowy wynosi 27 000 000 PLN opłacony w całości.
Wartość szkody
Wnioskuję o wyliczenie wartości szkody według kosztorysu Ubezpieczyciela
Tak
Nie
Udokumentuję fakturami powykonawczymi, które zostaną zweryfikowane przez Ubezpieczyciela
Tak
Nie
W przypadku, gdy szkoda została wyrządzona przez osobę trzecią – czy znana jest osoba odpowiedzialna za szkodę? (*jeżeli tak, prosimy o
podanie imienia, nazwiska/ nazwy oraz adresu)
Tak*
Nie
Oświadczam, że mienie ubezpieczone jest tylko w BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. (*jeżeli nie, prosimy o podanie nazwy
i adresu pozostałych ubezpieczycieli
Tak*
Nie
Oświadczam, że z tytułu przedmiotowego zdarzenia ubezpieczeniowego otrzymałem odszkodowanie od innego ubezpieczyciela lub czynię
starania, aby takie odszkodowanie otrzymać (*jeżeli tak, prosimy i podanie nazwy i adresu tego ubezpieczyciela)
Tak*
Nie
Do zgłoszonej szkody załączam:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Jeśli świadczenie zostanie przyznane, proszę o przekazanie należnej kwoty:
Przelewem na konto numer:
Przekazem pocztowym na adres domowy:
Dane posiadacza rachunku bankowego/adresata przekazu pocztowego, jeżeli inne od poszkodowanego (imię, nazwisko, nazwa oraz adres)
Oświadczam, że:
1. Dane zawarte w formularzu są prawdziwe, zgodne z moją wiedzą i zostały przekazane w dobrej wierze.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. moich danych osobowych
w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn.
zm.) zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach w celu przeprowadzenia postępowania likwidacyjnego.
3. Zostałem poinformowany, że administratorem danych, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) jest BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A., adres: Plac
Andersa 5, 61-845 Poznań oraz ze moje dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania likwidacyjnego.
Zostałem również poinformowany o prawie wglądu do moich danych i ich poprawiania oraz o tym, że złożenie niniejszego formularza jest
obligatoryjne wobec faktu ubiegania się przeze mnie o wypłatę świadczenia/odszkodowania.
Czytelny podpis – imię i nazwisko poszkodowanego
Miejscowość, data:
Oświadczam, że:
*)
Jestem współwłaścicielem ubezpieczonej nieruchomości i jestem upoważniony przez wszystkich pozostałych współwłaścicieli
ubezpieczonej nieruchomości do odbioru pełnej kwoty odszkodowania z tytułu ubezpieczenia Locum z obowiązkiem rozliczenia
tej kwoty z pozostałymi współwłaścicielami; wszelkie oświadczenia w niniejszym postępowaniu likwidacyjnym składam za ich
wiedzą, zgodą i w zakresie udzielonego mi upoważnienia.
Czytelny podpis – imię i nazwisko poszkodowanego
Miejscowość, data:
*)
oświadczenie powinno zostać złożone w przypadku stwierdzenia w postępowaniu likwidacyjnym, że ubezpieczona nieruchomość jest
przedmiotem współwłasności
BZ WBK-Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. z siedzibą pl. Władysława Andersa 5, 61-894 Poznań, NIP 2090001167, KRS 0000310719; Sąd Rejonowy Poznań Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, Wydział VIII Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Kapitał zakładowy wynosi 27 000 000 PLN opłacony w całości.