formularz SGR-3 - Santander Consumer Bank

Wniosek o wypłatę świadczenia (ubezpieczenia kredytowe)
WYPE¸NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „ ”
Polisa nr
DANE OSOBY UBEZPIECZONEJ (wype∏nia Ubezpieczający)
1. Nazwisko
i imiona
2. Data urodzenia
3. Nr PESEL
4. Adres
zamieszkania
zameldowania
korespondencyjny
Nr domu
Ulica
Nr telefonu
Kod pocztowy
Poczta
Nr lokalu
Województwo
Miejscowość
DANE UPRAWNIONEGO (wype∏nia Uprawniony)
1. Nazwa
E-mail
5. Nr REGON
Nr domu
6. Adres: Ulica
Kod pocztowy
Poczta
Nr lokalu
Nr telefonu
Województwo
Miejscowość
Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej
za współpracę z Towarzystwem z ramienia Uprawnionego
WYP¸ATA Z TYTU¸U
Śmierci osoby ubezpieczonej /
współubezpieczonej
Całkowitego / trwa∏ego inwalidztwa
Czasowej niezdolności
do pracy w następstwie
nieszczęśliwego wypadku
Pobytu w szpitalu w następstwie
Data zgonu
Okres pobytu od
choroby
Data wypadku
do
nieszczęśliwego wypadku
Data wystąpienia ca∏kowitej
niezdolności do pracy
Inne
OŚWIADCZENIE UPRAWNIONEGO (należy wypełnić w przypadku roszczenia z tytułu śmierci lub trwałych następstw NW)
Wszystkie dodatkowe informacje i dane mogą zostać uzupełnione pisemnym oświadczeniem Uprawnionego do niniejszego wniosku
Miejsce, data i godzina wypadku / śmierci
Przyczyna i okoliczności
Adres placówki medycznej,
która udzieliła pierwszej pomocy
Adres placówki medycznej, w której
leczy się / leczyła Osoba ubezpieczona
Adres Policji wezwanej na miejsce
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group
KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS,
NIP 527 20 52 806, Kapitał zakładowy: 195.207.800,00 zł - opłacony w całości
1/2
SGR-3
Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 0 801 120 000
Adres Prokuratury / Sądu
Rodzaj urazu i opis doznanego uszczerbku na
zdrowiu (nie dotyczy roszczeń z tytułu śmierci)
ZA¸ĄCZONO DOKUMENTY
kopia skróconego odpisu aktu zgonu
kopia karty leczenia szpitalnego
orzeczennie lekarza orzecznika ZUS
kopia karty statystycznej z przyczyną zgonu
zaświadczenie o kwocie zadłużenia
zaświadczenie lekarskie (orzeczenie zgonu)
kopia raportu policyjnego (w przypadku nieszczęśliwego wypadku)
kopia umowy kredytu o numerze
kopia protoko∏u BHP (w przypadku nieszczęśliwego wypadku)
kopia wniosku ubezpieczeniowego
wynik badania histopatologicznego
harmonogram spłaty kredytu
SPOSÓB REALIZACJI WYP¸ATY
Nazwa banku
przelew na rachunek nr
data
miejscowość
czytelny podpis uprawnionego, składającego wniosek
data otrzymania wniosku
i pełnej dokumentacji
czytelny podpis prowadzącego wstępne czynności likwidacyjne
e-mail prowadzącego wstępne czynności likwidacyjne
WYPEŁNIA LIKWIDATOR LUB CENTRALA
Roszczenie
kwalifikuje się do
wyp∏aty
częściowej wyp∏aty
odmowy
dop∏aty
Uzasadnienie (wype∏nić w przypadku częściowej wyp∏aty lub dopłaty)
Przekazano do wypłaty
zł
data
S∏ownie
Odmowa
data
Powód
pieczątka i podpis osoby upoważnionej do rozpatrzenia
2/2
SGR-3
pieczątka i podpis osoby akceptującej