Pobierz wniosek o dodatek energetyczny (Gorzów

WSS-26-01
Gorzów Wlkp., dnia……………………………….
WNIOSEK O PRZYZNANIE DODATKU ENERGETYCZNEGO
1. Wnioskodawca ………………………………………………………tel.……………….
( imię i nazwisko )
data urodzenia ……………………… PESEL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
2. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………….
3. Zarządca budynku …………………………………………………………………………
4. Korzysta z dodatku mieszkaniowego
………………………
(TAK lub NIE)
5. Liczba osób w gospodarstwie domowym ………………………………………………
6. Sposób wypłaty dodatku energetycznego:
- w kasie Urzędu Miasta …………………. .
(TAK lub NIE)
lub
- na indywidualny rachunek bankowy nr :
7. W załączeniu :
- kopia umowy kompleksowej energii elektrycznej (obowiązująca w dniu złożenia
wniosku), lub
- kopia umowy sprzedaży energii elektrycznej (obowiązująca w dniu złożenia
wniosku).
Pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam
własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.
………..…………………………
(podpis składającego wniosek)
………..………………………………………….
(data złożenia wniosku, podpis przyjmującego)
Potwierdza organ przyznający
dodatek mieszkaniowy pkt 2,3,4:
1. Przyznano dodatek mieszkaniowy na okres od ………………………… do ……………………………
……………………………………………..
(podpis)