WNIOSEK O WYDANIE MIELECKIEJ KARTY SENIORA
Transkrypt
WNIOSEK O WYDANIE MIELECKIEJ KARTY SENIORA
SSZ……….…….2015 Mielec, dnia ………………... WNIOSEK O WYDANIE MIELECKIEJ KARTY SENIORA-AKTYWNY SENIOR 60+ WNOSZĘ O WYDANIE: (proszę zaznaczyć właściwe) KARTY SENIORA DUPLIKATU KARTY SENIORA I. DANE WNIOSKODAWCY IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY……………………………………………………. ADRES ZAMIESZKANIA…………………………………………………………………….. DATA URODZENIA…………………………………………………………………………... PESEL……………………SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO…………………………. NR TELEFONU/ADRES E-MAIL…………………………………………………………….. II. AKCEPTACJA ZASAD I POTWIERDZENIE ODBIORU 1. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Wydział Spraw Społecznych i Zdrowia o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku. 2. Oświadczam, iż zapoznałem/am się z Regulaminu Programu "Mielecka Karta SenioraAktywny Senior 60+" i akceptuję zawarte w nim warunki. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Gminę Miejską Mielec na potrzeby realizacji programu "Mielecka Karta Seniora-Aktywny Senior 60 +", zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. Z 2014 r., poz.1182 z póź. zm.). 4. Zostałam/em poinformawany/a, że Karta Seniora ma charakter osobisty i nie może być użyczana bądź udostępniana nieupoważnionym osobom. 5. Do odbioru Karty Seniora upoważniam pełnomocnika……………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. (imię i nazwisko, adres, pesel) …………………………. (data) ………………………………. (czytelny podpis) 6. Kwituję odbiór Karty Seniora o numerze………………………………………………......... Dane na Karcie Seniora są zgodne z podanymi na wniosku. …………………………. ………………………………. (data) (czytelny podpis) Pouczenie: Osoba składająca wniosek oraz osoba odbierająca kartę obowiązana jest przedstawić do wglądu dokument tożsamości.