burmistrz miasta wągrowca wniosek o wydanie wągrowieckiej karty
Transkrypt
burmistrz miasta wągrowca wniosek o wydanie wągrowieckiej karty
Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 66/2016 Burmistrza Miasta Wągrowca z dnia 4 kwietnia 2016 r. WNIOSKODAWCA: _______________________________ imię i nazwisko _______________________________ data urodzenia _______________________________ adres zamieszkania _______________________________ telefon kontaktowy BURMISTRZ MIASTA WĄGROWCA WNIOSEK O WYDANIE WĄGROWIECKIEJ KARTY SENIORA Wnoszę o wydanie: Wągrowieckiej Karty Seniora; duplikatu Wągrowieckiej Karty Seniora. Jednocześnie oświadczam, że: 1) mieszkam w Wągrowcu pod adresem wskazanym we wniosku; 2) dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą oraz zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych we wniosku; 3) zostałem/am poinformowany/na, że Karta ma charakter osobisty i nie może być użyczana, bądź udostępniana innym osobom; 4) znane mi są postanowienia regulaminu Programu Senior 60+ i zobowiązuję się do ich przestrzegania. Wągrowiec, ( czytelny podpis wnioskodawcy) Oświadczam, że: Wyrażam/nie wyrażam* zgody na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji Programu Senior 60+, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 ze zm.); wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz mam prawo kontroli przetwarzania swoich danych osobowych, prawo dostępu do tych danych i ich poprawiania; rozumiem, że niewyrażenie zgody uniemożliwi mi wzięcie udziału w Programie; wiem, że administratorem moich danych osobowych jest Burmistrz Miasta Wągrowca, ul. Kościuszki 15a, 62100 Wągrowiec; wyrażam zgodę na potwierdzanie przez Burmistrza Miasta Wągrowca na żądanie partnerów Programu zgodności danych umieszczonych na Wągrowieckiej Karcie Seniora, tj, imienia, nazwiska i numeru karty. *odpowiednie skreślić Wągrowiec, ( czytelny podpis wnioskodawcy)