Łódź dn…........2014r. Oświadczenie. Oświadczam, że ogólny stan

Łódź dn…........2014r.
Oświadczenie.
Oświadczam, że ogólny stan zdrowia oraz brak przeciwwskazań
mojego syna / córki …………………………………. …........................
pozwala na udział w organizowanych przez Akademię Pływania
„Łódeczka” zajęciach nauki pływania/ gimnastyki wodnej* przy S.P. nr 19
ul. Balonowa 1 / Uniwersytet Medyczny ul. 6- go Sierpnia 71 oraz
że moje dziecko jest ubezpieczone od NNW w ramach obowiązkowego
ubezpieczenia szkolnego / przedszkolnego / *,że jestem ubezpieczony/a
od NNW*.
*niepotrzebne skreślić
- każdy rodzic / opiekun prawny dziecka / uczestnik przed rozpoczęciem kursu nauki
pływania/ gimnastyki wodnej ma obowiązek skonsultować się z lekarzem w sprawie
braku przeciwwskazań do uczestnictwa w zajęciach nauki pływania i złożyć na tej
podstawie stosowne powyższe oświadczenie.
Jednocześnie składając własnoręczny podpis, oświadczam, iż
zapoznałem/am i zgadzam się z obowiązującym regulaminem Akademii
Pływania „Łódeczka”.
… ………………………………
( czytelny podpis rodziców /opiekunów/uczestnika)