WNIOSEK o ponowne wykorzystywanie informacji sektora
Transkrypt
WNIOSEK o ponowne wykorzystywanie informacji sektora
WNIOSEK o ponowne wykorzystywanie informacji sektora publicznego Nazwa podmiotu zobowiązanego: I. Informacje o wnioskodawcy: I.1. Wnioskodawca I.1.1. Imię i nazwisko: I.1.2. Adres do korespondencji I.2. Pełnomocnik I.2.1. Imię i nazwisko: I.2.2. Adres do korespondencji II. Zakres ponownego wykorzystywania informacji sektora publicznego Na podstawie art. 5 ustawy z dnia 25 lutego 2016 r. o ponownym wykorzystywaniu informacji sektora publicznego wnoszę o: II.1. udostępnienie informacji sektora publicznego, która będzie ponownie wykorzystywana: II.1.1. Zakres informacji sektora publicznego, której dotyczy wniosek: II.2. wykorzystywanie informacji sektora publicznego już udostępnionej lub przekazanej: II.2.1. Zakres informacji sektora publicznego, której dotyczy wniosek: II.2.2. Warunki, na jakich informacje mają być ponownie wykorzystywane oraz źródło udostępnienia lub przekazania informacji: III. Cel ponownego wykorzystywania informacji sektora publicznego. III.1. Cel komercyjny III.1.1. Rodziaj działalności, której informacje sektora publicznego będą ponownie wykorzystywane (wskazanie dóbr, produktów lub usług): III.2. Cel niekomercyjny III.2.1. Rodziaj działalności, której informacje sektora publicznego będą ponownie wykorzystywane (wskazanie dóbr, produktów lub usług): IV. Okres, przez który informacja będzie ponownie wykorzystywana w sposób stały i bezpośredni w czasie rzeczywistym: V. Sposób i forma przekazania informacji sektora publicznego w celu jej ponownego wykorzystywania: V.1. Sposób przekazania V.1.1. odbiór osobisty V.1.2. przesłać pocztą V.1.3. przesłać środkami komunikacji elektronicznej na adres e-mail: V.2. Sposób przygotowania informacji (nie dotyczy komunikacji elektronicznej) V.2.1. kopia na papierze V.2.2. płyta DVD V.2.3. płyta CD V.2.4. inny nośnik: V.3. Forma przygotowania informacji: V.3.1. tekst V.3.2. obraz/grafika V.3.3. dźwięk (nie dotyczy wydruku) V.3.4. audiowizualna (nie dotyczy wydruku) V.4. Format danych dla informacji w postaci elektronicznej (w przypadku niewskazania formatu, informacja zostanie przekazana w formacie źródłowym): Zgodnie z art. 17 ustawy o ponownym wykorzystywaniu informacji sektora publicznego, zastrzega się prawo do pobrania opłaty za ponowne wykorzystywanie informacji. miejscowość, data podpis wnioskodawcy