AKTE VAN SCHENKING – AKT DAROWIZNY – DONATION ACT

AKTE VAN SCHENKING – AKT DAROWIZNY – DONATION ACT
Naam en adres van de Nederlandse instelling/stichting en telefoon:
Nazwa i adres fundacji w Nederlandach oraz telefon:
Name and address of the foundation in the Netherlands and phone no:
Naam en adres van de Poolse instelling/stichting, waar de hulpgoederen naar toe gaan:
Nazwa i adres odbiorcy darów w Polsce:
Name and address in Poland, where the goods are going to be sent:
Lijst van hulpgoederen - Lista rzeczy - List of goods:
GOODS
QUANTITY
WEIGHT
VALUE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Verklaring: Bovengenoemde hulpgoederen zijn
uitsluitend bestemd voor charitatieve doelen,
niet voor handelsdoeleinden.
Deklaracja: PrzewoŜone przedmioty są darami i
nie są przeznaczone dla celów handlowych
Declaration: The above mentioned goods are
greely and not for trade
Aantal posities:
Ilość pozycji:
How many items: ....................................................
Stempel Poolse Ambassade:
Pieczęć Ambasady RP:
Stamp of the Polish Embassy:
Totale waarde:
Ogólna wartość:
Total value: .................................................
EURO
Handtekening (cq. stempel) – Podpis (ew. pieczęć) – Signature (or stamp): ............................................................................