pobierz - Powiatowy Urząd Pracy w Brzesku

….............................................................
/imię i nazwisko Wnioskodawcy/
….................................................................
/miejscowość i data/
….............................................................
….............................................................
/adres zamieszkania/
….............................................................
/numer telefonu/
Powiatowy Urząd Pracy w Brzesku
WNIOSEK O ROZLICZENIE
Na podstawie art. 46 ust 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz 674 z późn. zm.), zgodnie z rozporządzeniem Ministra
Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji
kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania
środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012 r., poz. 457 ) oraz umowy zawartej dnia
…................................., numer CAZ.IRP.631.1.......2013 w sprawie przyznania osobie bezrobotnej środków
na podjęcie działalności gospodarczej, przedstawiam do weryfikacji dokumenty potwierdzające
wydatkowanie środków.
Do wniosku należy dołączyć:
1.
2.
➢
➢
oświadczenie Wnioskodawcy czy przysługuje mu prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę
podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego
wraz z z podaniem terminu zwrotu (załącznik nr 1)
uwierzytelnione dokumenty potwierdzające poniesione koszty wraz z dowodami zapłaty:
rachunki,
faktury VAT
1z2
ZESTAWIENIE WYDATKÓW W RAMACH PRZYZNANEGO DOFINANSOWANIA
Lp.
rodzaj poniesionego wydatku
zgodnie ze specyfikacją zakupów
numer faktury/rachunku
określonym w § 1 ust. 2 w/w umowy
data
forma zapłaty
1
wystawienia
faktury/rachunku
kwota
zapłaty
faktury/rachunku 2
brutto
podatek VAT 3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
RAZEM
________________________________________________
1
gotówka, przelew, pobranie, karta płatnicza,
należy wskazać faktyczny moment dokonania zapłaty, tj. zapłaty gotówką, dokonania przelewu, płatność kartą płatniczą, płatność za pobraniem,
3
należy wskazać kwotę podatku VAT w przypadku, gdy przysługuje lub przysługiwać będzie prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych
wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego
2
Zgodnie z § 1 ust. 3 w/w umowy Urząd przypomina, ze o ewentualnym dokonaniu zmian w specyfikacji zakupów wskazanej w § 1 ust. 2 umowy tj. zakupie rzeczy nie wymienionych
w specyfikacji lub braku zakupu wszystkich rzeczy wymienionych w specyfikacji, należy poinformować Urząd w formie pisemnej wraz z uzasadnieniem, w terminie złożenia niniejszego
rozliczenia pod rygorem nieuwzględnienia przez Urząd tych zmian, czyli uznania zakupów za niekwalifikowalne w ramach niniejszej umowy.
................................................................................................................
/data i podpis Wnioskodawcy/
2z2
Załącznik nr 1
….................................................................
/miejscowość i data/
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Pouczenie:
zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego:
§ 1 “Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do
lat 3”, oświadczam że:
1.
Przysługuje mi prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego
w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego.*
Rozliczenia VAT- u w Urzędzie Skarbowym dokonam w terminie.............................................................
w związku z powyższym zobowiązuję się do zwrotu równowartości odliczonego lub zwróconego, zgodnie
z ustawa z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług, podatku naliczonego dotyczącego zakupionych
towarów i usług w ramach przyznanego dofinansowania w kwocie …................... zł, w terminie:
2.
•
do dnia............................... (nie później niż 90 dni od dnia złożenia przez Wnioskodawcę deklaracji
podatkowej dotyczącej podatku od towarów i usług, w której wykazano kwotę podatku naliczonego z tego
tytułu – w przypadku gdy z deklaracji za dany okres rozliczeniowy wynika kwota podatku podlegająca
wpłacie do urzędu skarbowego lub kwota do przeniesienia na następny okres rozliczeniowy),
•
do dnia …............................. ( tj. 30 dni od dnia dokonania przez urząd skarbowy zawrotu podatku na rzecz
Wnioskodawcy – w przypadku gdy z deklaracji podatkowej dotyczącej podatku od towarów i usług, w której
wykazano kwotę podatku naliczonego z tego tytułu, za dany okres rozliczeniowy wynika kwota do zwrotu).
Przysługuje mi prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego
w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego.*
Rozliczenia VAT- u w Urzędzie Skarbowym dokonam w terminie …...............................................
Jednocześnie oświadczam, że nie skorzystam z przysługującego mi prawa do obniżenia kwoty podatku
należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu
podatku naliczonego.
3.
Nie przysługuje mi prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego
w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego.*
Jeżeli Wnioskodawca skorzysta z prawa do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego
po upływie obowiązywania umowy z Urzędem, powinien zwrócić równowartość odzyskanego podatku od
towarów i usług zakupionych w ramach przyznanej pomocy na konto Urzędu Pracy.
_________________________
* niewłaściwe skreślić
…..........................................................
/ data, pieczątka, podpis księgowego/ej
lub osoby dokonującej rozliczenia/
…........................................................
/data i podpis Wnioskodawcy/