Wniosek o rozliczenie otrzymanych środków na podjęcie

.........................................................
......................................................
Imię i nazwisko
(miejscowość i data)
………………………
adres
Powiatowy Urząd Pracy
w Przysusze
WNIOSEK
o rozliczenie otrzymanych środków na podjęcie działalności gospodarczej
Na
podstawie
art.
46
ust
1
pkt
2
ustawy
z
dnia
20
kwietnia
2004
r.
o
promocji
zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity – Dz.U. z 2015 poz.149.), zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia
23 kwietnia 2012r w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla
skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej( Dz. U. z 2015 poz. 1041)
oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (DZ.U. Nr 5, poz. 26), oraz w nawiązaniu do łączącej nas umowy z
dnia........................ numer........... / 2016 o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, przedstawiam do weryfikacji
dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków.
Szczegółowe zestawienie wydatków w ramach otrzymanej dotacji:
Rodzaj poniesionego wydatku
LP.
1
Numer faktury /
Forma
rachunku
zapłaty
Data
Kwota
Wystawienia
Poniesienia
faktury / rachunku
wydatku2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
1
2
wpisać zgodnie ze specyfikacją wskazaną w umowie
wpisać moment faktycznego dokonania zapłaty, tj. dokonania przelewu, zapłaty gotówką, płatność kartą płatniczą
Netto
Podatek
VAT
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
RAZEM:
Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233§1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności
do lat 3 oświadczam, że nie zakupiłem (am) w/w towaru od współmałżonka, krewnych i powinowatych w linii prostej, rodzeństwa ani
powinowatych w linii bocznej.
Stosownie do oświadczenia z dnia .................... .(data podpisania umowy) potwierdzam, że w/w dokumenty nie posłużyły do rozliczenia
innego przedsięwzięcia finansowanego ze środków publicznych.
............................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1.Oświadczenie czy Wnioskodawcy przysługuje prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w
wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego wraz z podaniem terminu dokonania rozliczenia jeżeli takie prawo
Wnioskodawcy przysługuje.
2.Uwierzytelnione kopie dokumentów finansowych potwierdzających wydatkowanie kwoty, ujęte w niniejszym wniosku o rozliczenie:
rachunki, faktury VAT) umowy cywilno-prawne, których wartość przekracza 1000 PLN – potwierdzone przez Urząd Skarbowy z
dowodem wpłaty podatku oraz ofertę cenową ze sklepu oraz potwierdzeniem dokonania zapłaty ( np. przelew, wpłata własna)
Powiatowy Urząd Pracy w Przysusze
POUCZENIE - art. 233 § 1 Kodeksu Karnego
§ 1 Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu (...) prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub
zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (...) § 6. Przepisy § 1 (...) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa
fałszywe oświadczenie (...).
Treść pouczenia zrozumiałem(am) i przyj ąłem(am) do wiadomości, co potwierdzam własnoręcznym podpise
(
________________________
Data i podpis Wnioskodawcy
OŚWIADCZENIE
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oświadczam co następuje3:
1.
Przysługuje mi prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub
prawo do zwrotu podatku naliczonego oraz
a)
Zobowiązuje się dokonać zwrotu na konto Urzędu Pracy rozliczonego w/w podatku
w kwocie ......................................... w terminie do dnia ............................................................. w związku z powyższym
proszę o rozliczenie dofinansowania w kwocie brutto w wysokości ............................................................
b)
Nie skorzystam z przysługującego mi prawa do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w
wykazywanych wydatkach lub prawa do zwrotu podatku naliczonego w związku z powyższym proszę o rozliczenie
dofinansowania w kwocie brutto w wysokości
2.
Nie przysługuje mi prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub
prawo do zwrotu podatku naliczonego w związku z powyższym proszę o rozliczenie dofinansowania z uwzględnieniem podatku VAT
________________________
Data i podpis Wnioskodawcy
3niewłaściwe skreślić