Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności Uwaga

Nr sprawy .............................
Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawno ci
Uwaga :
wszystkie punkty formularza nale y dokładnie wypełni du ymi drukowanymi literami!
.................................., data ..............................
Nazwisko dziecka i imi (imiona) ..........................................................................................................
Data i miejsce urodzenia dziecka .............................................................................................................
Adres miejsca zameldowania dziecka.......................................................................................................
Adres miejsca pobytu dziecka ..................................................................................................................
Nr i seria dokumentu potwierdzaj cego to samo
.................................................................................
Nr PESEL dziecka ..../..../...../..../..../..../..../..../..../...../.....
Dane przedstawiciela ustawowego (rodzica lub opiekuna):
Imi (imiona) i nazwisko ...........................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ..........................................................................................................................
Adres miejsca zameldowania ...................................................................................................................
Adres miejsca pobytu ...............................................................................................................................
Nr i seria dokumentu potwierdzaj cego to samo
Nr PESEL ..../..../...../..../..../..../..../..../..../...../.....
.................................................................................
Telefon ..................................................................
Powiatowy Zespół do Spraw
Orzekania o Niepełnosprawno ci
w Wodzisławiu l.
ul. Wałowa 30
44-300 Wodzisław l.
Zwracam si z uprzejm pro b o wydanie orzeczenia o niepełnosprawno ci w celu uzyskania*:
- zasiłku piel gnacyjnego
wiadczenia piel gnacyjnego
- sprz tu ortopedycznego
- karty parkingowej
- inne ( jakie?) .......................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
O wiadczam, e:
1. dziecko pobiera zasiłek piel gnacyjny / nie pobiera zasiłku piel gnacyjnego*,
2. składano/ nie składano* uprzednio wniosku o wydanie orzeczenia o niepełnosprawno ci
je eli tak, to kiedy ...............................................................................................................................
z jakim skutkiem .................................................................................................................................
3. dziecko mo e / nie mo e** przyby na badanie przedmiotowe ( je eli nie, to nale y zał czy
wzi cia udziału w posiedzeniu z powodu
za wiadczenie lekarskie potwierdzaj ce niemo no
długotrwałej lub nie rokuj cej choroby) ,
4. w razie stwierdzonej przez zespół orzekaj cy konieczno ci wykonania bada dodatkowych,
konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupełniaj cych zło one za wiadczenie
o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie b d cego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jestem
wiadomy/a wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.
O wiadczam, e dane zawarte we wniosku s zgodne ze stanem faktycznym i jestem wiadomy/a
odpowiedzialno ci za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
Do wniosku zał czam posiadan dokumentacj medyczn dotycz c stanu zdrowia dziecka.
W przypadku nauczania indywidualnego – orzeczenie kwalifikacyjne oraz aktualne badanie
psychologiczne.
* wła ciwe zaznaczy
...................................................................
podpis przedstawiciela ustawowego dziecka
rodzica lub opiekuna
INFORMACJA
o zakresie opieki i piel gnacji sprawowanej nad dzieckiem
Informacje o dziecku:
1. zakres sprawowanej opieki i piel gnacji( niepotrzebne skre li ):
a) dziecko jest le ce/ porusza si : samodzielnie/ o kulach/ na wózku inwalidzkim/
z pomoc drugiej osoby;
b) przyjmuje pokarmy: samodzielnie/ jest karmione przez drug osob /, wymaga stosowania
specjalnej diety(jakiej) ..................................................................................................................
c) rodzaj ograniczenia innych czynno ci np. mycie si / ubieranie/ załatwianie czynno ci
fizjologicznych...............................................................................................................................
zabiegów
piel gnacyjnych
wykonywanych
w
ci gu
d) rodzaj
i
cz stotliwo
dnia...............................................................................................................................................
e) rodzaj i liczba zabiegów rehabilitacyjno – leczniczych wykonywanych w domu i poza domem
w ci gu dnia/ tygodnia/ miesi ca .................................................................................................
......................................................................................................................................................
f)
cz stotliwo wizyt lekarskich w domu/poza domem/w tygodniu/miesi cu .................................
2. sytuacja społeczna dziecka:
a) dziecko ucz szcza/ nie ucz szcza do przedszkola:
- ogólnodost pnego/integracyjnego/specjalnego, w wymiarze..........................................godzin
dziennie/ tygodniowo,
b) dziecko ucz szcza do szkoły:
- ogólnodost pnej/ integracyjnej/ specjalnej,
- samodzielnie/ niesamodzielnie, w wymiarze ............................................. godzin tygodniowo,
która klasa....................................................................................................................................
- korzysta/nie korzysta z nauczania indywidualnego w wymiarze......................................godzin
dziennie/ tygodniowo,
c) korzysta/ nie korzysta ze wietlicy szkolnej/ stołówki szkolnej.
3.
O WIADCZAM, E DANE ZAWARTE W POWY SZEJ INFORMACJI S ZGODNE ZE
WIADOMY(A) ODPOWIEDZIALNO CI ZA ZEZNANIE
STANEM FAKTYCZNYM I JESTEM
NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE PRAWDY.
4.
W zwi zku ze zło eniem wniosku w sprawie wydania orzeczenia o niepełnosprawno ci,
stosownie do tre ci art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z pó n. zm.) wyra am zgod na
przetwarzanie danych osobowych moich i dziecka aktualnie i w przyszło ci.
............................................................
podpis przedstawiciela ustawowego dziecka
(rodzica lub opiekuna)
Uwaga : za wiadczenie jest wa ne tylko 30 dni od dnia jego wystawienia,
wszystkie punkty formularza nale y dokładnie wypełni !
..................................................................
................................................, dnia ………………......................
piecz tka zakładu opieki zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej
Za wiadczenie lekarskie o stanie zdrowia
wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawno ci
Imi i nazwisko ....................................................................................................................................
Data urodzenia ................................................................ PESEL ..../..../...../..../..../..../..../..../..../...../.......
Adres zamieszkania .............................................................................................................................
1. Rozpoznanie choroby zasadniczej ................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
2. Przebieg schorzenia podstawowego, stopie uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego, stadium
zaawansowania choroby, zastosowane leczenie i rehabilitacja – rodzaje, czas trwania, pobyty
w szpitalu, sanatorium ..................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
3. Uszkodzenia innych narz dów i układów, choroby współistniej ce .........................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
4. Ocena wyników leczenia, rokowania (trwało
uszkodze , mo liwo
poprawy), dalsze leczenie
i rehabilitacja ................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
5. U ywane zaopatrzenie ortopedyczne i sprz t rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym
zakresie............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
6. Wykaz wykonanych bada dodatkowych (w zał czeniu)...........................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
7. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, zał czonych do za wiadczenia ......................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Czy lekarz wystawiaj cy za wiadczenie ma pełny wgl d do dokumentacji medycznej pacjenta?
Tak / Nie*
Od kiedy pacjent posiada dokumentacj medyczn ? (rok) ...........................................................................
Od kiedy pacjent pozostaje pod opiek lekarza wystawiaj cego za wiadczenie? (rok)...............................
W/w Pan/i wymaga opieki osoby drugiej ze wzgl du na niemo no
samodzielnej egzystencji.
Tak / Nie*
W/w Pan/i do odbycia podró y celem udziału w posiedzeniu zespołu do spraw orzekania
o niepełnosprawno ci jest * :
a)
zdolny/a,
b)
zdolny/a w towarzystwie osoby drugiej,
c)
trwale niezdolny/a do odbycia podró y celem udziału w posiedzeniu.
.............................................................
piecz tka i podpis lekarza
wystawiaj cego za wiadczenie
*wła ciwe zaznaczy
………………………………………………
…………………., dnia……………………….
Piecz tka zakładu opieki zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej
Za wiadczenie lekarskie
Imi i nazwisko ……………………………………………………………………………………….…
Data i miejsce urodzenia…………………………………………………………………..……………
PESEL …………………………………….……………..…………………………………………....…
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………….……
Opis stanu ogólnego i/lub miejscowego pacjenta ……………………………………………....
……………………………………………………………………………….....…...…………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
W zwi zku z powy szym osoba lub dziecko*:
• mo e uczestniczy w posiedzeniu składu orzekaj cego,
• mo e uczestniczy w posiedzeniu składu orzekaj cego w towarzystwie osoby drugiej
• nie mo e uczestniczy w posiedzeniu składu orzekaj cego z powodu długotrwałej
i nierokuj cej poprawy choroby, uniemo liwiaj cej osobiste stawiennictwo.
* wła ciwe podkre li
……………………………………………….
Piecz tka i podpis lekarza
wystawiaj cego za wiadczenie
UWAGI DOTYCZĄCE SKŁADANIA WNIOSKU:
Do wniosku dla niepełnoletnich należy załączyć:
1. zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania
o niepełnosprawności - wystawione przez lekarza prowadzącego nie wcześniej niż 30 dni przed
złożeniem wniosku;
2. posiadaną kserokopię dokumentacji medycznej (poświadczoną za zgodność z oryginałem przez
organ lub podmiot, który dokument wydał lub kopię wraz z oryginałem do wglądu), są to: karty
informacyjne leczenia szpitalnego, wyniki badań diagnostycznych, opisy badań ekg, rtg, usg, TK,
rezonansu magnetycznego, opinie psychologiczne (są ważne 2 lata), kartotekę z poradni prowadzącej
oraz inne dokumenty mogące mieć wpływ na ustalenie niepełnosprawności, a zwłaszcza okresu jej
powstania;
3. kserokopię dokumentu tożsamości opiekuna prawnego (poświadczoną za zgodność z oryginałem lub
oryginał wraz z kopią do wglądu)
4. kserokopia aktu urodzenia dziecka, kserokopia karty NFZ dziecka (potwierdzone za zgodność z
oryginałem lub kopie wraz z oryginałami do wglądu) lub dowód osobisty jeżeli dziecko posiada;
5. w przypadku osób ubezwłasnowolnionych lub pozbawionych zdolności do czynności prawnych dla
których został ustanowiony opiekun prawny lub kurator - postanowienie sądu o ustanowieniu opieki
lub kurateli.
Dodatkowe
informacje
można
uzyskać
pod
numerem
telefonu
(32)
455-14-30,
Zespół przyjmuje strony w godz. 10.30 – 15.00 od poniedziałku do piątku.
wew.
43.