docZaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia osoby powyżej 16 roku
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Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia osoby powyżej 16 roku
Zał cznik Nr 2 do karty PZoN 1 Piecz tka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowo ..................................................... data ................................................................... Za wiadczenie lekarskie o stanie zdrowia osoby powy ej 16 roku ycia wydane dla potrzeb zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawno ci na podstawie §3 ust.2 pkt l Rozporz dzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 lipca 2003r. w sprawie orzekania o niepełnosprawno ci i stopniu niepełnosprawno ci (Dz. L'. Nr 139 póz. 1328) Imi i nazwisko ........................................................................................................................................................ Data urodzenia ......................................................................................................................................................... Adres zamieszkania ......................................................................................................................................................... Numer i seria dowodu osobistego ..................................................................................................................................... 1. 2. 3. 4. 5. 6. Opis stanu zdrowia .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Rozpoznanie choroby zasadniczej – stopie uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego; stadium zaawansowania choroby, zastosowane leczenie i rehabilitacja – rodzaje, czas trwania, pobyty w szpitalu: .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Uszkodzenia innych narz dów i układów, choroby współistniej ce .................................................................. .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .. Ocena wyników leczenia, rokowania (trwało uszkodze , mo liwo poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... U ywane zaopatrzenie ortopedyczne i sprz t rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym zakresie .................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Wykaz aktualnych bada diagnostycznych, potwierdzaj cych rozpoznanie (zał czonych do wniosku) .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, zał czonych do za wiadczenia .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Verte! Czy lekarz wystawiaj cy za wiadczenie ma pełny wgl d do dokumentacji pacjenta? Tak / Nie * Od kiedy pacjent posiada dokumentacj medyczn ? (rok) .............................................................................................. Od kiedy pacjent pozostaje pod opiek lekarza wystawiaj cego za wiadczenia ? (rok) .................................................. W/w Pan/i wymaga opieki osoby drugiej ze wzgl du na niemo no samodzielnej egzystencji. Tak / Nie * W/w Pan/i jest trwale niezdolny do odbycia podró y celem udziału w posiedzeniu zespołu do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawno ci. Tak / Nie* Je eli tak, prosz okre li powód ................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................ * niepotrzebne skre li ............................................................................................. stempel i podpis lekarza wystawiaj cego za wiadczenie Ewentualne uwagi dodatkowe lub dodatkowe konsultacje ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................
