Wniosek o zmianę Ubezpieczającego i przeniesienie praw z umowy

Wniosek o zmianę Ubezpieczającego
i przeniesienie praw z umowy ubezpieczenia
Polisy nr
Dotyczy:
/
Dotychczasowy Ubezpieczający
Imię (imiona)/nazwa firmy
Nazwisko/nazwa firmy cd.
PESEL*
REGON*
Typ dokumentu tożsamości*
Seria nr dok. tożsamości*
Adres korespondencyjny
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Kraj
Poczta
–
Nowy Ubezpieczający
Typ podmiotu
osoba fizyczna
osoba prawna
jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
Imię (imiona)/nazwa firmy
Nazwisko/nazwa firmy cd.
Płeć*
kobieta
PESEL*
Data urodzenia (d-m-r)*
Obywatelstwo*
mężczyzna
Typ dokumentu tożsamości*
Seria nr dok. tożsamości*
REGON
NIP
Obrót roczny w ostatnim roku obrachunkowym
PKD wiodąca
do 3 mln zł
do 40 mln zł
Liczba zatrudnionych osób
pow. 40 mln zł
Adres zameldowania/ siedziby firmy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
Kraj
–
Tel. stacjonarny
Tel. kom.
E-mail
* Należy wypełnić gdy Ubezpieczający jest osobą fizyczną.
Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Życie Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego
przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000021971, NIP 527-17-54-073, REGON 012634451,
wysokość kapitału zakładowego: 118 630 000 złotych (wpłacony w całości).
COKZYZU-W01 06/14 AR
Centrum Operacyjnej i Telefonicznej Obsługi Klienta tel. +48 22 567 67 00
Ulica
Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż zameldowania/ siedziby)
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
Kraj
–
Oświadczenie Dotychczasowego Ubezpieczającego
Proszę o zmianę Ubezpieczającego w ww. umowie grupowego
ubezpieczenia Allianz Rodzina i oświadczam, że zrzekam się praw do niej z dniem
Miejscowość
Data
roku.
Podpis Dotychczasowego Ubezpieczającego zgodny
ze wzorem we wniosku o ubezpieczenie lub załączonym
dokumentem tożsamości**
Oświadczenie Nowego Ubezpieczającego
Centrum Operacyjnej i Telefonicznej Obsługi Klienta tel. +48 22 567 67 00
Niniejszym potwierdzam, że wszelkie dane zawarte w tym wniosku są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. Informuję, iż zapoznałem się z warunkami na jakich została zawarta
ww. umowa grupowego ubezpieczenia Allianz Rodzina, w tym z ogólnymi warunkami ubezpieczenia mającymi do niej zastosowanie oraz, że przejmuję na siebie obowiązek opłacania
kolejnych składek ubezpieczeniowych.
Jednocześnie oświadczam, że z dniem
roku przejmuję prawa wynikające z zawarcia ww. umowy grupowego ubezpieczenia na życie
Allianz Rodzina.
Klauzula informacyjna:
Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe podane w niniejszym wniosku:
a) będą przetwarzane przez Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Życie Polska S.A. (Administratora danych) z siedzibą w Warszawie, przy ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, w celu obsługi i wykonania umowy ubezpieczenia, w celu reasekuracji ryzyk, w celu analitycznym oraz w celu marketingu bezpośredniego własnych produktów lub usług. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do uwzględnienia wniosku. Przysługuje
Pani/Panu prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania;
b) n
ie będą nikomu udostępniane, za wyjątkiem wypadków obowiązkowego udzielenia informacji określonych w ustawie o działalności ubezpieczeniowej lub jeżeli Pani/Pan wyraża na to pisemną zgodę.
W przypadku wyrażenia przez Panią/Pana zgody w ramach klauzuli marketingowej Pani/Pana dane będą udostępniane przez Administratora następującym podmiotom: Towarzystwu Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz
Polska S.A., Powszechnemu Towarzystwu Emerytalnemu Allianz Polska S.A. oraz funduszom przez niego zarządzanym, Towarzystwu Funduszy Inwestycyjnych Allianz Polska S.A., Allianz Polska Services sp. z o.o., (adres
siedziby ww. podmiotów: ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa), zwanym dalej „Spółkami Grupy Allianz Polska”. Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania oraz prawo pisemnego żądania
zaprzestania przetwarzania danych, jak również sprzeciwu, które to uprawnienia przysługują w stosunku do każdego z ww. podmiotów. W przypadku zawierania przez Panią/Pana umowy ubezpieczenia w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą wyrażona poniżej zgoda w ramach klauzuli marketingowej dotyczy ujawniania danych reprezentowanego przez Panią/Pana podmiotu i obejmuje zwolnienie z tajemnicy ubezpieczeniowej
na rzecz pozostałych Spółek Grupy Allianz Polska.
Klauzula marketingowa (TUNZ006/v1.0):
Wyrażam dobrowolną zgodę na udostępnianie moich danych, w tym danych osobowych (za wyjątkiem danych o stanie zdrowia i nałogach), zawartych w niniejszym dokumencie oraz pozyskanych w związku z zawartymi
i wnioskowanymi umowami, Spółkom Grupy Allianz Polska wymienionym w klauzuli informacyjnej w celach analitycznych i marketingowych (w tym zgodę na zestawianie moich danych przez te Spółki) oraz przetwarzanie
przez Administratora i Spółki Grupy Allianz Polska moich danych osobowych w celach marketingowych również w przypadku niezawarcia umowy lub po jej rozwiązaniu.
Nie wyrażam zgody
* W przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu poniżej.
Klauzula zgody na przesyłanie informacji handlowych drogą elektroniczną (TUNZ006/E/v1.0):
Zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną wyrażam dobrowolną zgodę na przesyłanie informacji obsługowych i handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej, a także
na przedstawienie oferty za pomocą środków porozumiewania się na odległość w rozumieniu art. 6 ust. 3 ustawy z dnia 2 marca 2001 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę
wyrządzoną przez produkt niebezpieczny przez Administratora i Spółki Grupy Allianz Polska.
Nie wyrażam zgody
* W przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu poniżej.
Miejscowość
Data
Podpis Nowego Ubezpieczającego zgodny ze wzorem
w załączonym dokumencie tożsamości**
* W przypadku osób fizycznych numer NIP wymagany jest jedynie od osób prowadzących działalność gospodarczą lub będących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług.
** W przypadku gdy Ubezpieczającym jest osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, wymagana jest pieczęć i podpis osoby upoważnionej lub reprezentanta.