Kąpiel w mętnej wodzie

Ludzie |
Kąpiel w mętnej wodzie
W ramach posiadanych funduszy nie stać państwa na sfinansowanie wszystkich świadczeń i technologii medycznych. Tego faktu zdają się nie zauważać politycy i kolejni Ministrowie Zdrowia, jak się
można domyślać – w obawie przed spadkiem popularności. I tak od lat poruszamy się w zakłamanej
rzeczywistości, w której system jest niewydolny, a doraźnie realizowane reformy nie przynoszą oczekiwanych efektów. O absurdach w ochronie zdrowia, koszyku świadczeń gwarantowanych, dopłatach
do świadczeń medycznych i dodatkowych ubezpieczeniach rozmawiamy z Krzysztofem Łandą, Prezesem Fundacji Watch Health Care.
– Jako lekarz zdecydował się Pan zaangażować w Fundację Watch Health Care.
Dlaczego?
– Fundacja zwraca uwagę na konieczność określenia koszyka świadczeń gwarantowanych jako bazy do budowy systemu ubezpieczeń. Taki koszyk ustala MZ,
jednak weryfikuje go podmiot płatnika (kontrakty, limity itd.). W jakich warunkach będziemy mogli mówić o jego optymalnej konstrukcji?
Dzięki ustawie koszykowej zaprzestano
bezprzedmiotowych dyskusji o potrzebie
opracowania i wdrożenia koszyka świad-
22
Ogólnopolski System Ochrony Zdrowia
1/2013
Foto: Krzysztof Łanda
Od roku 1997 zajmuję się teorią funkcjonowania koszyków świadczeń zdrowotnych
na świecie. Uczestniczyłem w dwóch projektach Banku Światowego dotyczących
poprawy zarządzania koszykiem: w Polsce
oraz w Serbii. Miałem też okazję w praktyce zarządzać częściami koszyka obejmującymi leki jako Dyrektor Departamentu
Gospodarki Lekami w Centrali NFZ. Od lat
bacznie obserwuję zmiany w realizacji koszyka świadczeń gwarantowanych w Polsce. W ostatnich czterech latach – głównie
dzięki ustawie koszykowej – dokonały się
ważne zmiany, ale politycy wciąż nie zdecydowali się na pokazanie Polakom koszyka negatywnego, czyli tego, co nie jest finansowane ze środków publicznych, a co
medycyna może chorym zaoferować. Po
obejrzeniu filmu „Gran Torino”, w roku 2009
postanowiłem poświęcić się i wyręczyć decydentów z tego „niewdzięcznego” zadania. To właśnie określenie i pokazanie społeczeństwu koszyka negatywnego ma zasadnicze znaczenie, jeśli mamy walczyć
z deficytem w ochronie zdrowia.
| Ludzie
czeń. Mamy w Polsce koszyk i od dawna
mieliśmy. Każdy kraj, który uruchamia system ubezpieczeń zdrowotnych czy zabezpieczenia zdrowotnego musi lepiej lub gorzej, w sposób negatywny czy pozytywny, określić co należy się ubezpieczonym
w przypadku takiej czy innej choroby. Problem w tym, że MZ popełnia wiele błędów jeśli chodzi o włączanie, ale przede wszystkim wykluczanie nowych technologii z koszyka.
Mam wrażenie, że pracownicy Ministerstwa nie mają wystarczających kompetencji
i stosownych narzędzi w zakresie evidence-based health care (EBHC) oraz wyceny
świadczeń. Decyzje są częściej wynikiem
działań lobbingowych niż rzetelnych analiz
i przejrzystego dialogu z interesariuszami.
Każda z części koszyka gwarantowanego
wymaga nieco innych aranżacji i sposobów
zarządzania, gdyż różne obszary koszyka zawierają różne technologie medyczne.
Problem jest skomplikowany, wymaga różnorodnych rozwiązań, sporych kompetencji, ale przede wszystkim woli wdrożenia racjonalnych zmian. Wielu woli pływać w mętnej wodzie.
– Na co w takim razie stać polskie państwo: jakie świadczenia powinny dołączyć
do koszyka, a na które nie możemy sobie
pozwolić?
Na pewno nie stać nas na taki koszyk,
jaki dziś obowiązuje. Napompowaliśmy koszyk ponad stan, ponad możliwości finansowania ze środków gromadzonych z podstawowej składki zdrowotnej. Podstawową
chorobą systemu jest dysproporcja pomiędzy zawartością koszyka a wielkością
środków z podstawowej składki zdrowotnej. Objawami tej choroby są kolejki, korupcja i korzystanie z przywilejów w dostępie
do świadczeń. Pamiętajmy, że kolejka jest
technologią o udowodnionej szkodliwości;
to nie jest normalne, że utrzymywane są kolejki do podstawowych świadczeń zdrowotnych. Koszyk rzeczywiście gwarantowany
powinien zostać ograniczony do świadczeń
zdrowotnych najbardziej potrzebnych, najskuteczniejszych i najbardziej opłacalnych
(zgodnie z zasadą: leczymy wszystkie choroby, ale nie wszystkimi metodami). Z drugiej strony do tych świadczeń, które są faktycznie gwarantowane nie może być absolutnie żadnych kolejek i żadnych ograniczeń
– nikt przecież nie korzysta z poważnych
zabiegów dla przyjemności, a państwu powinno zależeć na wysokiej dostępności do
podstawowych, wysoce skutecznych metod
profilaktyki, diagnostyki i leczenia. Świad-
czenia zdrowotne, technologie medyczne, które nie znajdą się w koszyku, czyli
nie będą finansowane ze środków publicznych, powinny być przedmiotem ofert ubezpieczeń komplementarnych, których niestety w Polsce jeszcze nie ma. Należy też
rozbudować koszyk świadczeń częściowo
gwarantowanych, czyli takich, do których
występuje istotne kwotowo współpłacenie. W koszyku świadczeń częściowo gwarantowanych znalazłyby się świadczenia
i technologie, które nie mają absolutnego
priorytetu, jak te gwarantowane. To wymaga wysokich kompetencji z zakresu EBHC
oraz prowadzenia prac aktuarialnych i Health Technology Reassessment na większą
skalę niż dziś to jest wykonywane.
– Współpłacenie nie jest opcją, która
może liczyć na poparcie społeczne, jednak
nawet Fundacja wskazuje na konieczność
wprowadzenia dopłat. Dlaczego?
Aby zbilansować system, czyli zlikwidować deficyt i kolejki do podstawowych
świadczeń zdrowotnych, można wykorzystać jeden z czterech mechanizmów lub
kilka z nich w różnych konstelacjach, z różnym nasileniem. Można więc podwyższyć
podatek na ochronę zdrowia czyli składkę
zdrowotną – jest to mało prawdopodobne
w dobie kryzysu. Można wyciąć z koszyka
świadczenia mniej skuteczne i mało opłacalne – jest to trudne, choć w pewnym zakresie możliwe. Można wprowadzić współpłacenie – z tym wiążą się wysokie koszty polityczne. Można też wprowadzić nowy
typ ubezpieczeń dodatkowych w Polsce,
czyli ubezpieczenia komplementarne od
świadczeń spoza koszyka, ewentualnie
również od części kwoty współpłacenia.
Jeśli chodzi o współpłacenie to nie jest to
termin jednolity. Można wyróżnić co najmniej trzy rodzaje współpłacenia: trifles,
czyli drobne opłaty od kontaktu z lekarzem czy hospitalizacji, deductibles, czyli
udziały własne i wreszcie wysokie kwotowo współpłacenie pacjenta do technologii
mniej istotnych z punktu widzenia zdrowia
publicznego. Każdy rodzaj współpłacenia
zmniejsza hazard moralny, a więc zmniejsza zjawisko naduży wania świadczeń
zdrowotnych. Jeśli jednak ponosić wysoki koszt polityczny związany z poszerzeniem zakresu współpłacenia w Polsce, to
sugeruję skorzystać z doświadczeń Czechów i nie wprowadzać drobnych dopłat.
Trifles nie mają potencjału, by zlikwidować
obecny w polskim systemie deficyt, gdyż
gromadzonych z tego tytułu środków byłoby mało. Zresztą bez poprawienia zarzą-
dzania koszykiem świadczeń gwarantowanych, żaden rodzaj współpłacenia nie zlikwiduje deficytu na dłuższą metę.
– Co zmienią w systemie finansowania
świadczeń medycznych komplementarne
i suplementarne ubezpieczenia zdrowotne?
Dodatkowe ubezpieczenia suplementarne odnoszą się do zakresu świadczeń zdrowotnych z koszyka gwarantowanego. Dotyczą albo większego standardu usług (np.
hotelowego, TV w pokoju jednoosobowym)
albo ułatwień w dostępie do świadczeń deficytowych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Ubezpieczenia suplementarne tym bardziej się rozwijają, im
system publiczny jest bardziej niewydolny,
czyli im większy deficyt w systemie publicznym, a więc im większa dysproporcja między zawartością koszyka gwarantowanego a wielkością środków z podstawowej
składki zdrowotnej. Można powiedzieć, że
ten rodzaj ubezpieczeń żywi się deficytem.
Ubezpieczenia komplementarne natomiast
oferują dostęp do technologii medycznych
znajdujących się poza koszykiem gwarantowanym lub zwracają koszty dopłat pacjenta do świadczeń częściowo gwarantowanych. Wielkość rynku ubezpieczeń
komplementarnych koreluje bezpośrednio
z wielkością i zawartością koszyka gwarantowanego. Innymi słowy, im większa liczba
świadczeń i technologii, które pozostaną
poza koszykiem gwarantowanym oraz im
większa ich „atrakcyjność” dla klientów, tym
większy będzie potencjalny rynek ubezpieczeń komplementarnych, i odwrotnie. Ubezpieczenia komplementarne niwelują deficyt
w systemie publicznym, są wielce pożądane z punktu widzenia systemu, ale w Polsce
jeszcze takich ubezpieczeń nie ma.
– Fundacja przygotowuje ranking absurdów i błędów w ochronie zdrowia. Może Pan
ujawnić kilka z nich?
Sugeruję odwiedzić naszą stronę internetową: www.rankingabsurdow.pl. W poczekalni znajduje się już kilka wpisów. Kolejnych kilkanaście jest w opracowywaniu
zanim zostaną zamieszczone na portalu.
– Jak wykorzystane zostaną informacje
z rankingu?
Mam nadzieję, że informacje prezentowane w rankingu zostaną wykorzystane
przez decydentów, szczególnie przez nadzór. O ile wiem, to politycy zajmujący się
Ogólnopolski System Ochrony Zdrowia
1/2013
23
Ludzie |
– Długie kolejki do specjalistów to jeden
z największych problemów sektora. Jak go
rozwiązać?
Mam wrażenie, że termin „uszczelnianie systemu” przez naszych decydentów
jest rozumiany w dość specyficzny i nieprawidłowy sposób. Otóż uszczelnianie miało
polegać na zmniejszaniu marnotrawstwa,
ograniczaniu korupcji, czynieniu racjonalnych oszczędności. Niestety mam wrażenie, że w praktyce uszczelnianie, to stawianie barier przed pacjentem na wejściu do
systemu, a więc takie uszczelnienie, które polega na odgrodzeniu się od osób chorych, by nie mogły rozpocząć leczenia. To
oczywista patologia ochrony zdrowia, która
przestaje pełnić swoją podstawową misję.
System jest dla ludzi i nie może się od ludzi odgradzać. Wizyta u lekarza specjalisty
w większości przypadków otwiera choremu drogę do diagnostyki i skutecznego leczenia, jest więc podstawowym świadczeniem zdrowotnym, do którego nie powinno
być ograniczeń i które powinny być finansowane w pierwszym rzędzie. Problem można rozwiązać przez odpowiednio wysoką
wycenę wizyty u specjalisty, tak by zapewnić wystarczającą podaż podstawowych
świadczeń zdrowotnych, wraz z równoczasowym zniesieniem limitów. Wizyta u specjalisty powinna być świadczeniem gwarantowanym realnie.
– Co zamierza osiągnąć Fundacja poprzez swoją działalność?
Osoby chore już wiedzą, jak gorzko smakuje kontakt z ochroną zdrowia w Polsce.
Osoby zdrowe jeszcze tego nie wiedzą.
Skoro im to nie doskwiera to uważają, że
problem ich nie dotyczy. Chcemy pokazać
osobom zdrowym, co ich czeka, gdy zachorują, a wszyscy przecież wcześniej czy później będziemy potrzebowali opieki medycznej. Stan systemu ochrony zdrowia w Polsce jest fatalny, gdyż chorzy nie mają siły
protestować, a zdrowi są obojętni, gdyż
nie wiedzą, na jakie bariery napotkają, gdy
zachorują. Wielu zresztą myśli, że będą
wiecznie zdrowi i piękni. Jestem pewny,
że gdyby świadomość społeczna dotyczą-
24
Ogólnopolski System Ochrony Zdrowia
1/2013
ca ograniczeń dostępu do świadczeń zdrowotnych była większa, to szybko poprawilibyśmy funkcjonowanie systemu ochrony
zdrowia. Fundacja Watch Health Care prowadzi portal, który tą świadomość powinien
budować.
– Załóżmy, że zostaje Pan jutro Ministrem
Zdrowia. Pierwsze decyzje, które Pan podejmuje to...?
Minister Zdrowia nie może tak od razu
podjąć decyzji, które ad hoc naprawią system i wyprostują skomplikowane zależności. Postęp można realizować stopniowo, konsekwentnie dążąc do celu. Stosunkowo szybko można i trzeba odwrócić
selekcję negatywną na urzędników w kluczowych miejscach systemu ochrony zdrowia. Przy czym można tego dokonać bez
ponoszenia dodatkowych kosztów, likwidując nadzatrudnienie w wielu mniej istotnych
i znacznie mniej obłożonych pracą departamentach i oddziałach. Najważniejsze to
jednak poprawienie zarządzania koszykiem
świadczeń gwarantowanych, co praktycznie dotyczy wszystkich jego części od katalogu świadczeń wysokospecjalistycznych,
przez wykazy leków refundowanych na programie szczepień ochronnych kończąc. Jak
najszybciej wróciłbym do programów tera-
peutycznych realizowanych na wskazania
medyczne, zamiast programów lekowych,
które wkrótce rozdrobnią się na pojedyncze
leki. Na pewno ustawa refundacyjna wymaga pilnej nowelizacji. Bardzo ważne jest
wprowadzenie ubezpieczeń komplementarnych, które pozwolą na istotne zmniejszenie deficytu w systemie oraz wdrożenie
RUMu lub innego systemu monitorowania
kosztownych zdarzeń medycznych, a więc
drogich świadczeń medycznych finansowanych ze środków publicznych. Ogromny potencjał tkwi w partnerstwie publiczno-prywatnym, jeśli chodzi o opracowywanie nowych patentów i innowacyjnych technologii
medycznych w Polsce, przy czym państwo
powinno mieć zagwarantowaną korzyść ze
sprzedaży innowacji skoro partycypowałoby w kosztach. 
Dziękuję za rozmowę.
Rozmawiał: Artur Olesch
Krzysztof Łanda będzie jednym
z uczestników debaty oraz specjalnego panelu poświęconego prywatnym
ubezpieczeniom zdrowotnym podczas
najbliższej Konferencji OSOZ (18 kwietnia 2013 r., Warszawa). Szczegóły na
www.osoz.pl/konf
„Decyzje są częściej
wynikiem działań
lobbingowych niż
rzetelnych analiz
i przejrzystego dialogu
z interesariuszami.”
Foto: www.sxc.hu
ochroną zdrowia dobrze znają działalność
Fundacji Watch Health Care. Myślę, że również dziennikarze skorzystają z prezentowanych informacji. Opinia publiczna musi
wiedzieć o błędach i absurdach w ochronie
zdrowia, by wywierać stałą presję na rządzących. Tylko tak można walczyć z arogancją autorów popełnionych błędów.