Scolosis - fizjoterapeutom.pl

Scolosis
www.pandm.org
Skolioza (Sc)
boczne skrzywienie kręgosłupa o ponad
10 stopni, w konsekwencji powodujące
rotację kręgów względem osi długiej
kręgosłupa.
Do deformacji dochodzi
3 płaszczyznach.
we
wszystkich
Jeśli pacjent nie może skorygować jej we własnym
zakresie, prowadzi ona do szeregu zaburzeń.
www.pandm.org
Progresja(postęp) skrzywienia prowadzi do
trwałych zmian w kręgach.
Rotacja kręgów w odcinku Th
powoduje deformację klatki
piersiowej, co wiąże się z zaburzeniem wzajemnego stosunku i
pojemności klatki piersiowej
i jamy brzusznej. Prowadzi to
w ostateczności do zaburzeń
oddychania, a w ciężkich
przypadkach do rozwoju
serca płucnego.
www.pandm.org
Deformacja w odcinku L-S
prowadzi do skośnego
ustawienia miednicy, co
powoduje względne skrócenie
jednej z kończyn dolnych.
Deformacja na
poziomie kręgosłupa C może spowodować
asymetrię barków, a także
nieprawidłowe
ustawienie
www.pandm.org
głowy.
ZATEM:
SKOLIOZA NIE JEST JEDYNIE
WYGIĘCIEM BOCZNYM KRĘGOSŁUPA, LECZ
STANOWI DEFORMACJĘ CAŁEGO CIAŁA.
www.pandm.org
Skolioza może pojawić się
w każdym momencie –
od
niemowlęctwa
do
okresu dojrzewania.
Efekty skoliozy, pogłębione
w okresie wzrostu, mogą
pozostać na całe życie.
www.pandm.org
Teorie powstawania Sc
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
Teoria zmian wrodzonych
Teoria skrzywień fizjologicznych
Teoria zmian krzywiczych i tzw. zarodka skoliozy
Teoria anatomiczno-czynnościowa
Teoria osteoplastyczna
Teoria mechaniczno-statyczno-dynamiczna
Teoria zaburzeń wzrostowych
Teoria zaburzeń przemiany materii
Teoria pierwotnych zaburzeń kształu wyrostków stawowych
Teoria zmian dziedzicznych
Teoria zaburzeń równowagi napieć mięśniowych
Teoria biochemiczna
Teoria Mowszowicza
www.pandm.org
Patogeneza
- powstanie bocznego wygięcia pierwotnego.
Faza I
Faza II -
Faza III
pod wpływem siły ciężkości z jednej strony
i sił wzrostowych z drugiej następuje pogłębienie wady,
a następnie jej utrwalenie (rotacja i torsja)
- powstają wygięcia wyrównawcze
przeciwdziałające zaburzeniom statyki tułowia
www.pandm.org
Podziały Sc
I
Etiologiczny Cobba
1)
Skoliozy funkcjonalne (czynnościowe, objawowe) 4%
1-łukowe wygię
wygięcie boczne w pł
płaszczyź
aszczyźnie czoł
czołowej, ką
kąt skrzywienia max.
max. 30 st,
st, brak
zmian strukturalnych utrwalonych (brak torsji).Gł
torsji).Głównie dzieci z osł
osłabioną
abioną mm i wię
więzadł
zadłami.
1.
Statyczne – skoś
skośne ustawienie miednicy, skró
skrócenie k.d.,
k.d., przykurcz stawu
2.
Odruchowe – przy asymetrycznym zwię
zwiększonym napieciu mm – ucisk, zapalenie,
poraż
porażenie korzeni n. i inne zmiany okolicy rdz. krę
kręg.
3.
Sytuacyjne – np. uł
ułożenie dziecka, noszenie na 1 rę
ręce.
4.
Zapalne, nowotworowe, pourazowe, inne
2)
Skoliozy strukturalne 96%
1.
2.
3.
4.
5.
utrwalone, nieodwracalne zmiany w budowie poszczergó
poszczergólnych elementó
elementów
krę
kręgosł
gosłupa , torsja , I,II, III rzę
rzędowe cechy
Kostnopochodne (wrodzone, torakogenne,ukł
torakogenne,układowe)
adowe)
Nerwowopochodne (wrodzone, poraż
porażenia wiotkie, poraż
porażenia spastyczne ,inne
Miopochodne (wrodzone,dystrofie mm, inne)
Pourazowe, popromienne
Idiopatyczne – 80%
www.pandm.org
Podziały Sc
II
Dziaka i Żuka
I.
Wrodzone
1.
2.
3.
4.
5.
II.
Kostnopochodne
Mięśniowopochodne
Kostno-nerwowo-mieśniowopochodne
Kifoskoliozy
W przebiegu nerwiakowłókniakowatości
Rozwojowe
1.
2.
3.
4.
Neurogenne (porażenia wiotkie i spastyczne)]
Mieśniowopochodne (dystrofie, atonie)
Choroby układowe
Zniekształcenia klatki piersiowej
III. Idiopatyczne
www.pandm.org
Podziały Sc
III
Chronologiczny Jamesa
1) Wczesnodziecięce
1)
2)
2)
3)
do 3.r.ż.
Ustępujace
Postępujące
Dziecięce
Młodzieńcze
3-10 r.ż
10-14 r.ż.
www.pandm.org
Podziały Sc
IV Lokalizacyjny Schultessa, Ponsettiego
1.
2.
3.
4.
5.
Pierwotne skrzywienie Th-C
Pierwotne skrzywienie Th
Pierwotne skrzyw. Th-L
Pierwotne skrzywienie L
Podwójne skrzywienie Th-L
www.pandm.org
Podziały Sc
IV. Kinga
1.
2.
3.
4.
5.
Sc Th-L
Th<L
Sc Th-L
Th>L
Sc Th
Sc o długim skrzywieniu Th
Podwójne skrzywienie Th
www.pandm.org
Podziały Sc
V. Grucy
I typ –
odpowiada zmianom mm-więzadłowym
bez deformacji kostnych < 30 st
II typ – wynik zmian strukturalnych w kręgach i krążkach
mk z rotacja kręgów i garbem żebrowym 30-60 st
III typ – daleko posunięte zmiany strukturalne > 60 st
www.pandm.org
Formula Scoliotica
Sc Th dx = IIO Th1 Th8 Th12 14 4 30st
1 2 3 4 5 6
7
8
9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
nazwa
umiejscowienie
strona
mech kompensacji
możliwości korekcji ( I czynna, II bierna, III 90st, IV ciężka)
krąg graniczny górny
krąg szczytowy
krąg graniczny dolny
dł. łuku
wysokość łuku
kąt skrzywienia
www.pandm.org
Skolioza posturalna (strukturalna)
Czynnik etiologiczny - ?
Typowo występuje w odc. L wskutek skrócenia
jednej kończyny dolnej.
Jest rozpowszechniona w zdrowej populacji
Może występować w młodzieńczym zapaleniu stawów jako
następstwo nierówności kończyn dolnych wskutek jednostronnego
zapalenia błony maziowej stawu kolanowego (potwierdzamy
diagnozę przez zgięcie do przodu w odc. L – co likwiduje
deformacje).
www.pandm.org
Skolioza posturalna (strukturalna)
Nie postępuje
Nie wymaga leczenia
Łatwa do korekcji – wkładki wyrównawcze
lub buty ortopedyczne (o podwyższonej
podeszwie).
www.pandm.org
Skolioza strukturalna
Kręgosłup zbudowany jest z kręgów
i krążków międzykręgowych, utrzymywanych we właściwym położeniu przez
więzadła i mięśnie.
Nieprawidłowość którejkolwiek z tych
struktur
może
doprowadzić
do
nierównomierności wzrostu kręgosłupa
i do jego deformacji.
www.pandm.org
Scolioza idiopatyczna
80% skolioz strukturalnych to skoliozy
o nieznanej etiologii.
Sc neuropatyczne i miopatyczne można wykluczyć za pomocą badania
fizykalnego, a skoliozy wrodzone – za pomocą badania radiologicznego.
www.pandm.org
Sc idiopatyczna może pojawic się
w każdym okresie wieku
rozwojowego.
Najczęściej pojawia się w okresach gwałtownego wzrostu:
* pierwszy r.ż. (6-24 m.ż.)
* 5-6 r.ż.
* początek okresu pokwitania (11-14
r.ż.)
– zakończenie wzrostu
www.pandm.org
Progresja skrzywienia
Większa w okresie przyspieszonego
wzrostu
Szybsza w odc. Th/L i Th
Szybsza u dzieci chorowitych, wątłych
Im wcześniej się pojawi tym większe zniekształcenie
Ustaje w momencie zakończenia wzrostu kostnego
Wg badań statystycznych częściej
występuje u dziewcząt.
Sc idiopatyczna cechuje się tendencją
do występowania rodzinnego.
Te korelacje nie dotyczą Sc porażennych
www.pandm.org
Przebieg naturalny i czynniki ryzyka
progresji Sc
Okres gwałtownego wzrostu
Test Rissera 0-2
Okres przed wystąpieniem pierwszej miesiączki
Skrzywienie > 30 st.
Skrzywienie dwułukowe, szczególnie w odc Th
Różnica kata żebrowo-trzonowego > 20 st.
Rotacja > 33 st
Płeć żeńska
Obciążający wywiad rodzinny
Zespoły towarzyszące
www.pandm.org
Test Rissera
Określenie wieku kostnego
Ma znaczenie rokownicze
Opiera się na zasadzie równoległości rozwoju kręgosłupa i miednicy
0 – brak apophysis
1-pojawienie się przy SIAS
2-sięga 1/3-1/2 dł. Talerza biodrowego
3-siega SIAS
4- zrasta się z SIAS
5 – całkowity zrost z talerzem biodr
www.pandm.org
Ryzyko progresji skrzywienia jest duże
gdy stwierdza się zwiększenie kąta
Cobba
o 10 st lub więcej podczas
2 kolejnych badań w odstępie
3 miesięcznym
www.pandm.org
Mechanizmy kompensacji w bocznych
skrzywieniach kręgosłupa
Kompensacja – zmiany adaptacyjne dążą
ce do zró
dążące
zrównoważ
wnoważenia
ciał
ciała
w
skrzywień
skrzywień
pł
płaszczyź
aszczyźnie
wtó
wtórnych
czoł
czołowej
o
przez
przeciwnych
wytwarzanie
kierunkach
niż
niż
skrzywienie pierwotne lub poprzez zmiany ustawienia
miednicy i kkd.
kkd. Ma to istotne znaczenie dla statyki i
równowagi
ciał
ciała,
a
takż
także
dla
progresji
skrzywienia
pierwotnego. Sc uważ
uważa się
się za skompensowaną
skompensowaną, jeś
jeśli
pomimo obecnoś
obecności skrzywienia gł
głowa jest umieszczona
symetrycznie nad barkami, barki i klatka piersiowa nad
miednicą
miednicą, a miednica nad czworobokiem podparcia.
Kompensacja liniowa, do któ
cznie w
której dochodzi wyłą
wyłącznie
obrę
obrębie krę
kręgosł
gosłupa przez wytworzenie skrzywień
skrzywień
wyró
wyrównawczych – w 30% Sc.
Kompensacja pozaliniowa – odbywa się
się w obrę
obrębie
miednicy i kkd.
kkd.
www.pandm.org
I rzedowe cechy Sc
Związane z kręgosłupem
1)
2)
3)
4)
Wygięcie kręgosłupa – boczne,
przednio tylne, pierwotne i wtórne
Rotacja kręgów
Torsja kręgów
(boczne przesunięcie i zmiana
kształtu).
Zmiana szerokości kręgów
www.pandm.org
www.pandm.org
Identyfikacja wygięcia pierwotnego
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
W przypadku obecności 3 wygięć – środkowe
W przypadku 4 wygięć – 2 środkowe
Największe, kształt łuku, o równych, regularnych
połówkach
Najbardziej utrwalone, najmniej podatne na
korekcję
O największych zmianach strukturalnych
(torsja i sklinowacenie kręgów)
Przy pochyleniu do przodu pacjenta – widoczny
garb żebrowy i wał lędźwiowy
Jeśli istnieje boczne przesunięcie tułowia
– to na stronę wypukłą wygięcia pierwotnego
www.pandm.org
II rzędowe cechy Sc
garb żebrowy tylny – po str. wypukłej
wgłębienie żebrowe tylne – po str. wklęsłej
garb żebrowy przedni po str. wklęsłej
wgłębienie żebrowe przednie
przesunięcie klatki piersiowej w kie-runku
strony wypukłej
nachylenie kl. piersiowej
torsja kl. piersiowej
rotacja kl. piersiowej
skręcenie, obniżenie miednicy i jej
wystawanie
www.pandm.org
III rzedowe cechy Sc
pogłębienie trójkąta tułowiowo-ramiennego po stronie wklęsłej, zaostrzenie kąta po stronie
wypukłej
łopatka uniesiona po stronie wypukłej, oddalona od linii wyr. kolczystych, zrotowana na
zew.
bark uniesiony po stronie wklęsłej
pozorne czynnościowe skrócenie kończyny dolnej po stronie
wklęsłej
zmniejszona ruchomość klatki piersiowej
ograniczenie ruchomości kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej,
czołowej – w kierunku wypukłości
zwiększenie ruchomości w kier. wklęsłości
www.pandm.org
IV rzedowe cechy skoliozy
Odbijają
się na narządach wew.
serce - ucisk, przemieszczenie wraz z naczyniami
płuca – ucisk, spadek pojemności, marskość
www.pandm.org
Wczesne objawy Sc
Asymetria trójkąta
tułowiowo-ramiennego
Wystawanie łopatki lub
asymetryczne ustawienie
Wystawanie biodra po
str. wklęsłej
Wysokie ustawienie barku
i nachylenie głowy w
stronę przeciwna
www.pandm.org
Ważne jest by zdj. RTG
było wykonywane
w sposób standardowy.
Zdj. A-P wykonuje sie w poz. stojącej,
co pozwala również na
ocenę skośnego ustawienia
miednicy.
Celem uwidocznienia możliwości
korekcji skrzywienia można wykonać
zdj. RTG w gorsecie lub po wyrównaniu
skrócenia jednej z kończyn dolnych.
www.pandm.org
www.pandm.org
Radiograficzny pomiar Sc
Sc mierzy się tradycyjnie katem Cobba
Wykreśla się go na zdj. RTG A-P lub P-A wykonanym w pozycji stojacej.
Przeprowadza się jedną linię rónoległą do górnego brzegu ostatniego
kręgu krzywizny, a następnie do każdej z tych linii kreśli się linię
prostopadłą.Kąt Cobba zawarty jest między tymi liniami prostopadłymi.
Inne met. pomiarów Sc zostały wprowadzone dla oceny rotacji kręgów
oraz jej korekcji.
www.pandm.org
www.pandm.org
Cechy kliniczne Sc
Sc wczesnodziecięca zauważana jest przez
rodziców jako asymetria ułożenia z
kręczem szyi w stronę wypukłości
skrzywienia.
Niemal zawsze stwierdza się spłaszczenie
potylicy i skośnogłowie.
www.pandm.org
Ponieważ skrzywienie postępuje wraz ze
wzrostem (który jest najszybszy w pierwszych 2 latach życia), im wcześniej
rozpozna się Sc, tym większa szansa na
powodzenie leczenia.
www.pandm.org
Czynniki korzystnego rokowania
wg. Thompsona i Bentleya
1.
2.
3.
4.
5.
Płeć męska
Skrzywienie lewostronne
Pojawienie się skrzywienia w pierwszym roku życia
Kat skrzywienia mniejszy niż 30 st
Różnica kąta żebrowo-kręgowego
(RVAD) mniejszy niż 20 st
www.pandm.org
Jeśli RVAD przekracza 20
st.
ryzyko progresji
skrzywienia
jest większe i Sc powinna
być leczona z użyciem gorsetu gipsowego.
U każdego pacjenta powinno się wykonać
kontrolne zdjecie RTG co 6-12 miesięcy.
www.pandm.org
Każde dziecko ze Sc w przebiegu zespołu
cechujacego się progresja (np. z. PraderaWilliego – zespół zaburzeń rozwojowych cechujący się wiotkością
mieśni,
niskim
wzrostem,
niedorozwojem
otyłością)
umysłowym
oraz
powinno, niezależnie od wartości
RVAD, być niezwłocznie leczone.
www.pandm.org
Sc pojawiające się w późniejszym
okresie można wykryć podczas
badań bilansowych w szkole.
Same dzieci lub ich rodzice zauważają asymetrię
barków, wystająca łopatkę lub
pierś, asymetrie bioder lub tułowia, wadliwą
postawę czy wreszcie skrzywienie kręgosłupa.
Dolegliwości bólowe kręgosłupa (pleców)
występują rzadko, a ich przyczyną
jest zwykle inne schorzenie
(np. Z. Scheuermanna, kręgozmyk,
guz kanału kręgowego, wyrośla kostne).
www.pandm.org
Wykrywanie Sc
Podstawowe badanie:
skłon do przodu przy prostych kolanach
Patrzymy na dziecko od przodu i od tyłu
oceniając symetrię żeber.
Rozpoznanie ustalamy na podst. badania
klinicznego i radiologicznego.
www.pandm.org
Leczenie
Skrzywienie nie postępujące:
Okresowa kontrola w odstępach rocznych
Fizykoterapia – nie zapobiega progresji
skrzywienia, lecz pełna aktywność fiz.
i ćwiczenie kręgosłupa pomagają utrzymać
jego giętkość i mają korzystny wpływ
psychologiczny
www.pandm.org
Sposób postępowania zależy od tego, czy w danym przypadku
Sc będzie samoistnie postępować.
Skrzywienia związane z wrodzonymi anomaliami (np. półkręg,
nerwiakowłókniakowatość, z. Marfana, postępujaca dystrofia Duchenne`a)
lub z poliomyelitis zwykle ulegają progresji i w związku z tym powinny być
leczone wcześniej, aby zapobiec dalszej deformacji.
W takich przypadkach leczenia polega
zwykle na operacyjnej stabilizacji kręgosłupa,
ponieważ kontrolowanie tego typu skrzywień
za pomocą różnego rodzaju gorsetów nie daje
pożądanego efektu.
Wykonanie zabiegu operacyjnego jest jednak często niemożliwe z
powodu niedojrzałości układu kostnego.
Kości musza być wystarczająco twarde by utrzymać metalowe implanty.
Dlatego poniżej 4-5 r.ż. stosuje się gorsety (prawidłowe
ich dopasowanie może wymagać znieczulenia ogólnego).
Dziecko bardzo szybko przyzwyczaja się do gorsetu,
który zmienia się co 3-6 miesięcy aż do momentu
osiągnięcia odpowiedniej dojrzałości kręgosłupa,
pozwalającej na wszczepienie elementów metalowych.
www.pandm.org
Zastosowanie
instrumentarium
metalo-wego odwleka się , jeśli jest
to możliwe, do co najmniej 10 r.ż., by
jak najmniej upośledzić wzrost
kręgosłupa.
Nadal przeprowadzane są próby elektrostymulacji mm po str. wypukłości skrzywienia;
www.pandm.org
metoda ta wymaga jednak współpracy
pacjenta.
Zaopatrzenie ortotyczne
Ortezy stanowią podstawę zachowawczego leczenia Sc, lecz ich
wartość obecnie jest kwestionowana.
Stosuje się je w leczeniu postępujących skrzywień
u rosnącego dziecka, u którego deformacja poddaje
się korekcji.
Gorsety gipsowe zakładane w znieczuleniu ogólnym
przydatne są u dzieci ze skolioz a wczesnodziecięcą,
zwłaszcza w okresie gwałtownego wzrostu. Tego typu gorsety
modelowane są na tułowiu i obejmują klatkę piersiową i miednicę.
Ich zadaniem jest utrzymywanie kręgosłupa w pozycji jak
najbardziej prostej i w ten sposób zapewnienie prawidłowego
(prostego) wzrostu; trzeba je jednak zmieniać co 3-6 mies.
www.pandm.org
U starszych dzieci można stosować gorsety typu Milwaukee
(cervico-thoraco-lumbo-sacral orthosis – CTLSO) lub gorset
bostoński ( Thoraco-lumbo-sacral orthosis – TLSO).
Przeciwwskazaniem do ich stosowania jest skrzywienie
ponad 45 st, zakończenie rozwoju układu kostnego oraz
nietolerowanie przez pacjenta.
Skrzywienia w górnym odcinku kręgosłupa Th stanowia
przeciwwskazanie względne, gdyż trudno je skorygować
za pomocą gorsetu.
Ostatnio rodzą się poważne wątpliwości co do skuteczności leczenia
gorsetami, tym bardziej ze pacjenci rzadko je noszą.
www.pandm.org
www.pandm.org
www.pandm.org
Ogólne zasady leczenia
zachowawczego
ćwiczenia
wzmacniające mm asymetryczne
eliminacja czynników nasilających krzywizny
pozycja antygrawitacyjna
układanie na wklęsłym boku
łóżeczkowanie
www.pandm.org
Leczenie operacyjne
Wskazania
Jeśli leczenie zachowawcze u rosnącego dziecka nie
zapobiega progresji skrzywienia
znaczna
kosmetyczna
deformacja
kręgosłupa
i asymetria tułowia u dorastającego pacjenta, mimo
stosowania lecz. zachowawczego
skrzywienie > 50 st przed osiągnięciem dojrzałości
ukł. kostnego
skrzywienie > 40 st progresywne w okresie przedpokwitaniowym
bóle
ubytki neurologiczne
zaburzenia krążeniowo-oddechowe
www.pandm.org
Celem zabiegu operacyjnego jest
• maksymalne skorygowanie deformacji,
• ustabilizowanie kręgosłupa,
• uzyskanie kompensacji tak, aby barki i tułów znajdowały
się w jednej linii z miednicą.
Całkowita korekcja deformacji, szczególnie garbu
żebrowego, jest bardzo trudna.
Ostatnio opracowano szereg technik operacyjnych
i implantów pozwalających na pełniejsza korekcje
i mocna stabilizacje kręgosłupa. Wszystkie one
wymagają jednak spondylodezy w celu osiągnięcia
trwałej stabilności kręgosłupa.
www.pandm.org
Tylna korekcja kręgosłupa
i spondelodeza tylna
Najskuteczniejsza, powszechnie
stosowaną metodą operacyjnego
leczenia Sc jest metoda Harringtona,
polegającą na spondylodezie tylnej
kręgosłupa z użyciem metalowego
dystraktora. Dystraktor umieszcza się
po stronie wklęsłej skrzywienia i utrzymuje
do czasu utrwalenia spondylodezy.
W spondylodezie uzyskujemy przez dekortykacje odsłoniętych
powierzchni stawów międzykręgowych kręgosłupa na każdym
poziomie i obłożenie wiórami kostnymi pobranymi z talerza
biodrowego pacjenta. Wzmocnienie sublaminarnymi drutami
mające na celu derotację kręgów sprawia, ze zespolenie jest
bardziej stabilne; stabilizacja i usztywnienie kręgosłupa zależą
w największym stopniu od spondylodezy.
www.pandm.org
Metoda Cotrela-Dubosseta (CD)
jest nowszą techniką, która również
powoduje derotacje kręgów.
Ostatnio wprowadzono do leczenia
system śrub transpedicularnych.
Utrwalone deformacje żeber koryguje się poprzez resekcję żeber lub
ich plastykę. Operacja taka może zmniejszyć wydolność oddechową,
ale efekt kosmetyczny w postaci zlikwidowania wypukłości żeber
jest tego wart.
www.pandm.org
Inne
BW
UDS
DERO – LFC
Podejmuje się także próby
małoinwazyjnej korekcji
deformacji za pomocą technik
videoskopowych.
www.pandm.org
Przednia korekcja kręgosłupa i
spondylodeza przednia
Korekcje kręgosłupa można osiągnąć przez spondylodezę przednią,
polegającą na usunięciu zniszczonych krążków międzykręgowych
i założeniu metalowych haków (np.. Dwyera, Zielke, Webera-Morleya)
w celu uzyskania derotacji i korekcji skrzywienia.
W celu utrzymania lordozy lędźwiowej można stosować elastyczne pręty.
Metoda ta daje możliwość pełniejszej korekcji deformacji, ponieważ jest ona
osiągnięta prze skrócenie przedniej powierzchni kręgosłupa, bedącej
głównym miejscem deformacji. Pozwala ona również na zespolenie
mniejszej liczby kręgów niż spondylodeza tylna, w związku z czym
kręgosłup jest usztywniony w mniejszym stopniu.
Zabiegi spondlodezy przedniej jednak są bardzo rozległe i wymagają dojścia
pozaotrzewnowego lub przezpłucnego, a często obu tych dróg,
nie można ich wiec wykonać u pacjentów z ograniczoną wydolnościa
oddychania. Poza tym chorzy ci często wymagają także spondylodezy tylnej.
www.pandm.org
www.pandm.org