Karta podpisów osób popierających wniosek w

Karta podpisów osób popierających wniosek w sprawie przeprowadzenia REFERENDUM lokalnego w sprawie odwołania Prezydenta m. st. Warszawy HANNY
GRONKIEWICZ-WALTZ z inicjatywy grupy obywateli: Guział Piotr, Ikonowicz Piotr, Ikonowicz-Nosal Agata, Wasiak Jolanta, Wasiak Marek, Ciszewski Piotr,
Pólkowska Mirosława, Ciara Piotr, Zygrzak Krzysztof, Zając Tomasz, Kik Kazimierz, Głowacz Daniel, Maciejowski Maciej, Tofil-Sławuszewska Anna, Machaj Piotr,
Czerwińska Ewa, których pełnomocnikiem jest Piotr Guział zamieszkały w Warszawie.
Pytanie referendalne: Czy jesteś za odwołaniem Hanny Gronkiewicz-Waltz ze stanowiska Prezydenta m. st. Warszawy?
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
NAZWISKO
IMIĘ
ADRES ZAMIESZKANIA
PESEL
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Warszawa
Podpisy na tej karcie zebrał: ………………………………………………………………..
Zgodnie z art. 14 ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym, udzielonego poparcia nie można wycofać
DATA
PODPIS