Karta zgłoszeniowa

ul. Mościckiego 12
33-100 Tarnów
tel. 14 6 888 111
[email protected]
www.kana.pl
Karta uczestnika - Kana Brydż
PROSZĘ UZUPEŁNIĆ KARTĘ DRUKOWANYMI LITERAMI.
DANE PERSONALNE:
Imię i nazwisko
..........................................................................................................................
Adres zamieszkania
..........................................................................................................................
Telefon kontaktowy
..........................................................................................................................
e-mail/ komunikatory
..........................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia
..........................................................................................................................
Nazwa i adres szkoły
..........................................................................................................................
Imiona rodziców
..........................................................................................................................
Rodzeństwo (w nawiasie podaj wiek) .........................................................................................................
Zainteresowania ...........................................................................................................................................
PESEL
KURSANTA
W jaki sposób dowiedziałaś/eś się o prowadzonych kursach w KCEM Kana w Tarnowie (prasa,
radio, TV lub inne- jeśli poprzez media to proszę podać konkretną nazwę):
..................................................................................................................................................
Informacje:
Opłata za KANA Brydż uzależniona jest od wysokości dochodów netto na jednego
członka rodziny:
1. Od 0 zł do 252 zł.
– koszt całego kursu (60 godz.) wynosi 130 zł.
2. Od 252 zł do 504 zł. – koszt całego kursu (60 godz.) wynosi 230 zł.
3. Powyżej 504 zł.
– koszt całego kursu (60 godz.) wynosi 470 zł.
UWAGA!
Wysokość powyższych opłat zostanie zmniejszona o połowę w przypadku, gdy
osoba zapisująca się na KANĘ Brydż jest też uczestnikiem innych kursów
organizowanych w naszym Centrum.
Dochody w rodzinie na miesiąc: ............................................................................ zł
(do karty należy dołączyć: zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o uzyskanych dochodach za 2009r.
małżonków oraz wszystkich pełnoletnich dzieci do 26 roku życia pozostających we wspólnym
gospodarstwie i na utrzymaniu rodziców, nakaz płatniczy za 2009r lub zaświadczenie o stanie posiadania
na 2009r)
Ilość osób utrzymujących się z przedstawionych dochodów: ................................. osób
(W przypadku wliczania do dochodu uczących się dzieci do 26 roku życia pozostających na utrzymaniu
rodziców, wymagana jest kserokopia ważnej legitymacji szkolnej lub studenckiej.)
Średni dochód netto na jednego członka w rodzinie, na miesiąc wynosi ...................... zł
Wpłat można dokonać na dwa sposoby:
1. Wpłata w całości dokonana do dnia 13 września 2010r.
2. Wpłata w dwóch równych ratach w terminach: I rata do dnia 13 września 2010r,
II rata do dnia 26 listopada 2010r.
1




O rozpoczęciu kursu decyduje dyrektor Kany.
Wszelkie
nieobecności
muszą
zostać
niezwłocznie
usprawiedliwiane
u prowadzącego zajęcia.
Wpłat należy dokonywać osobiście w sekretariacie KANY przy ul. Mościckiego 12
w Tarnowie od poniedziałku do piątku w godzinach od 8.00 do 16.00.
W przypadku rezygnacji w trakcie kursu wpłata nie zostaje zwrócona.
Zobowiązuję się, do:
 regularnego uczęszczania na zajęcia.
 dokonania wpłaty za kurs w określonych wyżej terminach.
OŚWIADCZENIE:
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych oraz umieszczenie ich w bazie danych
Katolickiego Centrum Edukacji Młodzieży „KANA” , zgodnie z Art.24 ust.1 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997
roku (Dz.U. Nr 133, poz. 883).
Tarnów, dnia ………………..……………
………………………….……………………..
Podpis kursanta
2
………………………………………………….
Podpis rodzica lub
prawnego opiekuna