1- Jestem zainteresowana/y uczestnictwem w bezpłatnym

ul Mościckiego 12
33-100 Tarnów
tel: 14 6 888 111
www.kana.pl
Karta uczestnika intensywnego kursu
podstaw języka angielskiego
Proszę uzupełnić kartę drukowanymi literami.
DANE PERSONALNE:
Imię i nazwisko
...........................................................................................................
Adres zamieszkania
...........................................................................................................
Telefon kontaktowy
...........................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ...........................................................................................................
Stan Cywilny
...........................................................................................................
Dzieci ( proszę podać w nawiasie wiek) ...................................................................................
Status zawodowy (np. bezrobotny, uczeń, rencista) .................................................................
Wykształcenie
...........................................................................................................
Adres e-mail
...........................................................................................................
PESEL
DANE DOTYCZĄCE KURSU:
Jestem zainteresowana/y uczestnictwem w bezpłatnym, intensywnym
kursie języka angielskiego skierowanym do osób bezrobotnych.
Kurs obejmuje 42 godziny dydaktyczne zajęć.
Warunki:
Podstawowym warunkiem przystąpienia do kursu jest udokumentowanie statusu
osoby bezrobotnej.
Warunkiem otrzymania zaświadczenia jest regularne uczestnictwo w zajęciach.
Kursy prowadzone są w grupach maksymalnie do 15 osób.
O rozpoczęciu kursu decyduje dyrektor Kany.
Zgadzam się z warunkami udziału w kursie przedstawionymi przez KCEM Kana
w Tarnowie.
-1-
ul Mościckiego 12
33-100 Tarnów
tel: 14 6 888 111
www.kana.pl
Proszę w kilku zdaniach przedstawić sytuację w Pani/Pana rodzinie:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dlaczego chce Pani/Pan uczestniczyć w zajęciach prowadzonych w KCEM Kana:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
W jaki sposób dowiedziała się Pani/ Pan o prowadzonych kursach w KCEM
Kana w Tarnowie (prasa, radio, TV lub inne- jeśli poprzez media to proszę
podać konkretną nazwę):
..................................................................................................................................................
.
OŚWIADCZENIE:
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych
osobowych oraz umieszczenie ich w bazie danych Katolickiego Centrum Edukacji Młodzieży
„KANA” , zgodnie z Art.24 ust.1 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997
roku (Dz.U. Nr 133, poz. 883).
Tarnów, dnia ………………..…………….….
………………………………………..
Podpis kursanta
-2-