Załącznik nr 1-potwierdzanie efektów uczenia się

Załącznik nr 1 – wzór wniosku
Nr wniosku ...........................
Data wpływu .........................
Imię i nazwisko: .............................................................
Pesel: ...............................................................................
Seria i nr dowodu osobistego: .........................................
Adres do korespondencji: ................................................
Tel. kontaktowy ..............................................................
Adres e-mail .................................................................
WNIOSEK O POTWIERDZENIE EFEKTÓW UCZENIA SIĘ
Dyrektor Instytutu
..................................................
PWSZ im. rtm. W. Pileckiego w Oświęcimiu
Wnioskuję o weryfikację efektów uczenia się nabytych w drodze edukacji nieformalnej
i pozaformalnej oraz uznaniu ich w ramach przedmiotu/ów1:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
realizowanego/realizowanych na kierunku ............................................................, studiach
( nazwa kierunku)
...............................................
o profilu .....................................................
( pierwszego, drugiego stopnia, jednolite st. mgr) ( ogólnoakademickim, praktycznym)
1
Wymienić nazwy przedmiotów wraz z przypisaną do nich liczbą pkt ECTS
Opis efektów uczenia się w odniesieniu do efektów kształcenia zdefiniowanych dla
modułu/przedmiotu2.
Nazwa przedmiotu .....................................................................
Efekt kształcenia
zdefiniowany w sylabusie
przedmiotu
Efekt uczenia się
nabyty w drodze
edukacji pozaformalnej
i nieformalnej
Dowód potwierdzający
osiągnięcie efektu uczenia się
bądź odniesienie do
doświadczenia zawodowego ze
wskazaniem właściwego
dokumentu.
Załączniki dokumentujące uzyskanie efektów uczenia się:
( kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem przez pracownika Sekretariatu Instytutu)
1. .....................................................
2. .....................................................
3. .....................................................
Potwierdzam, że wszystkie podane przeze mnie dane oraz załączone dowody potwierdzające
uzyskanie efektów uczenia się są prawdziwe.
…………………………...................
Data i czytelny podpis wnioskodawcy
“Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do
realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych
Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).”
2
Tabelę powielić odrębnie dla każdego z wnioskowanych modułów/przedmiotów