Ocena przestrzegania zaleceĘ lekarskich w terapii

&ARM0RZEGL.AUK†
/CENAPRZESTRZEGANIAZALECEÊLEKARSKICH
WTERAPIIHIPERCHOLESTEROLEMII
%VALUATIONOFPATIENTSlADHERENCEWITHLIPID†LOWERINGTHERAPY
"ARBARA7IuNIOWSKA!GNIESZKA3KOWRON
0RACOWNIA&ARMAKOEPIDEMIOLOGIII&ARMAKOEKONOMIKI
#OLLEGIUM-EDICUM5NIWERSYTETU*AGIELLOÊSKIEGOW+RAKOWIE
Streszczenie
Liczne badania kliniczne wykazują wysoką skuteczność
statyn w pierwotnej i wtórnej prewencji choroby wieńcowej, dominującej przyczyny zgonów spowodowanych
chorobami układu krążenia w Polsce. W codziennej praktyce nie obserwuje się jednak tak znacznych korzyści jak
w badaniach klinicznych. Rozbieżność ta spowodowana
nieprzestrzeganiem przez pacjentów zaleceń lekarza, dotyczących zarówno postępowania niefarmakologicznego
jak i farmakologicznego, może prowadzić do poważnych
konsekwencji zdrowotnych i ekonomicznych. Celem prezentowanej analizy była retrospektywna ocena stopnia
realizacji zaleceń lekarskich przez pacjentów leczonych
satynami na podstawie danych dotyczących realizacji recept na leki refundowane gromadzonych przez Narodowy
Fundusz Zdrowia (NFZ). Oceny compliance dokonano
w oparciu o wartości wskaźnika posiadania leku (MPR)
pacjentów oraz odsetek pacjentów osiągających minimalny gwarantujący zadowalające efekty kliniczne poziom
compliance. W celu oceny persistence dla każdego pacjenta obliczono liczbę dni do przerwania terapii. Wyniki
przeprowadzonej analizy wskazują, że właściwe przestrzeganie zaleceń terapeutycznych zarówno w zakresie
odsetka przyjmowanych dawek jak i ciągłości stosowania
leku wykazuje jedynie 12% populacji pacjentów, u których wdrożono terapię hipolipemizującą.
Abstract
Coronary heart disease (CHD) is the dominant cause of
death due to cardiovascular diseases in Poland. High efficacy of statin therapy in primary and secondary prevention of CHD has been confirmed in numerous clinical
trials. However, patient benefits observed in everyday
clinical practice do not reflect studies’ results. Observed
discrepancies are the result of patients failure to comply with medical recommendations regarding both nonpharmacological and pharmacological treatment. Noncompliance can lead to serious health and economic consequences. The purpose of the presented study was the
retrospective analysis of compliance in patients treated
with statins based on polish claims data from the National
Health Found (NFZ). Medication Possession Ratio (MPR)
was used for the compliance assessment, proportion of patients achieving the minimum level of compliance which
ensure a satisfactory clinical response was also evaluated.
In order to estimate patient persistence representing the
time over which a patient continues to fill a prescription
number of days to discontinuation was calculated. The results of the analysis indicate that only 12% of the population of patients treated with statins demonstrates proper
level of both compliance and persistence.
Key words: compliance, persistence, statins, National
Health Found database
Słowa kluczowe: przestrzeganie zaleceń lekarskich, compliance, persistence, statyny, dane Narodowego funduszu
Zdrowia
Wykaz skrótów: ChNS – Choroba niedokrwienna serca;
EAN – (European Article Number) – Europejski Kod Towarowy; HDL – (High
Density Lipoproteins) – lipoproteiny
o wysokiej gęstości; HMG-CoA – hydroksymetylo-glutarylo koenzym-A; LDL
– (Low Density Lipoproteins) – lipoproteiny o małej gęstości; MPR – (Medication
Posession Ratio) – wskaźnik posiadania
leku; NFZ – Narodowy Fundusz Zdrowia;
VLDL – (Very Low Density Lipoproteins) – lipoproteiny bardzo małej gęstości;
Wstęp
Choroby układu krążenia są główną przyczyną umieralności w Polsce, stanowią blisko połowę wszystkich zgonów. Dominujący odsetek zgonów spowodowany jest chorobą niedokrwienną serca (ChNS) i jej powikłaniami, jak
nagły zgon sercowy czy zawał mięśnia sercowego, oraz
powikłaniami nadciśnienia tętniczego [1]. Głównym czynnikiem rozwoju ChNS są hiperlipidemia i arterioskleroza.
Najczęściej stosowaną w leczeniu zaburzeń lipidowych
grupą leków są statyny. Mechanizm ich działania polega
na selektywnym kompetycyjnym hamowaniu reduktazy
3-hydroksy-3-metylo-glutarylokoenzymu A (HMG-CoA),
kluczowego enzymu szlaku syntezy endogennego chole-
COPYRIGHT‚'RUPADR!2+WIECIÊSKIEGO)33.†
sterolu. Zmniejszenie stężenia cholesterolu komórkowego
hepatocytów skutkuje zwiększeniem ekspresji receptorów LDL, co prowadzi do nasilenia wychwytu cholesterolu frakcji LDL z krwi i zmniejszenia stężenia cholesterolu
w osoczu. Ponadto obniżeniu ulega także stężenie cholesterolu VLDL, apolipoproteiny B oraz w nieznacznym stopniu
również trójglicerydów, a stężenie HDL umiarkowanie wzrasta [2, 3]. Statyny, niezależnie od wpływu na profil lipidowy,
wykazują także wiele korzystnych działań plejotropowych.
Skuteczność statyn w pierwotnej i wtórnej prewencji choroby wieńcowej potwierdzona została licznymi badaniami
[4 - 6]. Wykazano, że efektywna terapia hiperlipidemi może
w sposób znaczący obniżać ryzyko występowania epizodów
sercowo-naczyniowych, udarów mózgu, przedłużyć życie
chorego i zredukować zapotrzebowanie na zabiegi rewaskularyzacyjne. W codziennej praktyce nie obserwuje się jednak tak
znacznych korzyści jak w badaniach klinicznych. Rozbieżność
ta spowodowana nieprzestrzeganiem przez pacjentów zaleceń
lekarza, dotyczących zarówno postępowania niefarmakologicznego jak i farmakologicznego, może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych i ekonomicznych [7].
Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich (non-adherence)
można zdefiniować jako brak konsekwencji pacjenta w realizacji ustalonego z lekarzem planu leczenia skutkujący
niepowodzeniem terapii. Przestrzeganie przez pacjenta zaleceń lekarskich jest niezbędne do uzyskania optymalnych
efektów farmakoterapii. Jest to szczególnie istotna kwestia
w przypadku chorób przewlekłych, których terapia trwa
wiele lat, a nierzadko leki muszą być przyjmowane do końca życia. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje,
że w krajach rozwiniętych zalecenia terapeutyczne w chorobach przewlekłych realizowane są w około 50 % [8].
Znane są różne strategie mające na celu zwiększenie
poziomu przestrzegania zaleceń terapeutycznych wśród
pacjentów. Aby możliwe było ich wdrożenie do praktyki
klinicznej konieczna jest uprzednia ocena powszechności
zjawiska i określenie grup o podwyższonym ryzyku niepowodzenia terapii wynikającego z nieprzestrzegania zaleceń
lekarskich. Ocenę taką można przeprowadzić różnymi metodami. Badania wykazały, że subiektywne oceny, zarówno
pacjentów jak i lekarzy, co do prawidłowości realizacji ustalonej terapii, prowadzą do zawyżenia rzeczywistej wartości
poziomu przestrzegania zaleceń lekarskich [9 - 11]. Metody obiektywne jak np. liczenie pozostałych tabletek leku,
elektroniczne systemy monitorujące (MEMS, Medication
Event Monitoring System), pomiar stężenia leku lub jego
metabolitu we krwi czy moczu itp. są metodami albo kosztownymi albo czasochłonnymi i nie znajdują zastosowania
w badaniach większych grup ludności [6, 12, 13]. Najbardziej obiektywnych wyników oceniających przestrzeganie
zaleceń lekarskich, w tym szczególnie realizacji recept,
w większych populacjach dostarczają analizy danych dotyczących realizacji recept gromadzonych w aptekach ogólnodostępnych [14 - 16].
Materiały i metody
Celem przeprowadzonej analizy była ocena występowania zjawiska nieprzestrzegania zaleceń lekarskich przez
pacjentów leczonych preparatami obniżającymi stężenie
cholesterolu (statynami) na podstawie danych dotyczących
realizacji recept na leki refundowane z Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Zielonej Górze [17].
Baza danych otrzymana z NFZ obejmuje leki dyspensowane w ramach opieki ambulatoryjnej w latach 2002
– 2005. Są to preparaty, które w tym okresie były dopuszczone do obrotu na terenie Polski oraz były objęte
systemem refundacji. Bazę danych stanowi ponad 21 mln
rekordów, z których każdy opisuje pojedynczą ekspedycję leku w aptece. Ogółem fakt ekspedycji leku refundowanego został odnotowany dla ponad 800 tys. pacjentów.
Baza zawiera unikalny identyfikator pacjenta, kod identyfikacyjny w bazie posiadają również apteki oraz lekarze.
Ponadto baza zawiera informację o rodzaju zakupu (kod
EAN leku oraz rodzaj uprawnień dodatkowych pacjenta),
dacie zakupu oraz ilości zakupionych opakowań. Struktura bazy pozwala na analizę zakupów poszczególnych
pacjentów.
Pierwszym etapem badania było zestawienie surowych
danych ze strukturą demograficzną populacji województwa
lubuskiego w celu ograniczenia rekordów redundantnych,
błędnych oraz szumu informacyjnego. Według danych demograficznych analizowana populacja liczyła 1.009 mln
mieszkańców – wartość ta podlegała w trakcie trwania analizy wahaniom nie przekraczającym 0.1%. Podczas wstępnej obróbki danych (preprocesingu) usunięto rekordy opisujące ekspedycje leków dla osób powyżej 113 roku życia
(wg GUS najstarsza osoba w Polsce w 2003) oraz których
data urodzenia zgodnie z numerem PESEL była późniejsza
niż 30.09.2005; łącznie prawie 150 tys. pacjentów/413422
rekordów. Prawdopodobnie obecność tych danych spowodowana była niepoprawnym wpisaniem numeru PESEL
podczas ekspedycji leku. Wyeliminowano również rekordy dotyczące realizacji leku o niezidentyfikowanym (brak
w bazie kodów EAN lub w bazie NFZ) lub błędnym kodzie
EAN; ponad 998 759 rekordów.
W celu ułatwienia analizy informacji i zwiększenia jej
efektywności ograniczono liczbę rekordów, pozostawiając
w bazie jedynie te opisujące operacje pacjentów stosujących
leki z grupy inhibitorów reduktazy HMG-CoA (statyny).
W tym celu konieczne było skonstruowanie tabeli pomocniczej łączącej kody EAN z kodami klasyfikacji ATC. Następnie utworzono kwerendę wybierającą rekordy, w których
w polu „kod ATC” znajdowało się oznaczenie C10AA
identyfikując pacjentów stosujących leki z tej grupy.
Z bazy głównej wyselekcjonowano rekordy opisujące pozostałe operacje wybranych na poprzednim etapie pacjentów
(658750 operacji/98736 pacjentów). Z powstałego zbioru
danych wybrano pacjentów do analizy compliance. Kryterium włączenia do analizy był wiek pacjenta powyżej 18 lat,
co najmniej dwukrotna realizacja recepty na lek z grupy statyn w okresie 1.01.2003 – 30.09.2005 oraz brak odnotowanych zakupów statyn od 1.01.2002 – 31.12.2002. Ostatnie
kryterium miało na celu wykluczenie pacjentów kontynuujących terapię i ograniczenie populacji badanej wyłącznie
od osób noworozpoczynających terapię. Kryteriów włączenia nie spełniało łącznie 55937 pacjentów.
Oceny poziomu compliance dokonano w oparciu o dwa
wskaźniki:
&ARM0RZEGL.AUK
u MPR – (Medication Posession Ratio) – wskaźnik posiadania leku
u Procent pacjentów z compliance ≥80%
u
u
u
u
W celu oceny persistence dla każdego pacjenta obliczono liczbę dni do przerwania terapii.
Metodyka oszacowania poszczególnych
wskaźników była następująca:
MPR – stosunek sumy tabletek - wynikającej
z liczby przepisanych na receptach, od pierwszej zrealizowanej do ostatniej (wyłącznie),
opakowań oraz liczby jednostek dawkowania w opakowaniu – do liczby dni pomiędzy
pierwszą a ostatnią zrealizowaną w okresie
analizy receptą. Wskaźnik ten może osiągać
wartości powyżej jedności w przypadku, gdy
ilość posiadanego leku jest większa niż liczba
dni w okresie analizy, co może mieć miejsce
w przypadku realizowania przez pacjenta kolejnej recepty przed wyczerpaniem leku bądź
gromadzenia leku. Mało prawdopodobne jest
nadużywanie przez pacjentów leków z grupy statyn, dlatego też wszystkim wartościom
wskaźnika MPR >100% przypisano wartość
100%.
MG – stosunek sumy „przerw” do liczby dni
pomiędzy pierwszą a ostatnią zrealizowaną
w okresie analizy receptą; „przerwy” czyli
okresy, w których pacjent nie posiadał leku
przy założeniu 100% compliance w czasie,
gdy lek był dostępny liczone były pomiędzy
realizacjami kolejnych recept, a następnie sumowane. Taki sposób obliczania MG eliminuje problem ewentualnego maskowania przerw
lekowych przez późniejsze okresy nadcompliance.
Procent pacjentów z compliance ≥80% - odsetek pacjentów, których compliance w okresie analizy wynosił co najmniej 80%; wartość
progowa 80% została wybrana po analizie
dostępnej literatury, szacuje się, że jest to minimalny poziom gwarantujący zadowalające
efekty kliniczne [18, 19, 20, 21].
Liczba dni do przerwania terapii – za przerwanie terapii uważane było wystąpienie przerwy
(MG) dłuższej niż 30 lub 60 dni; przerwaniem terapii nie było ekspediowanie różnych
generyków jednej statyny lub preparatów
różnych statyn podczas kolejnych operacji,
a także zmiana dawki; liczba dni od daty
pierwszej zrealizowanej recepty do daty realizacji pierwszej recepty, po której nastąpiła
przerwa większa niż 30 lub 60 dni.
Ryc. 1. Wartości średnie wskaźnika MPR dla poszczególnych grup wiekowych
Ryc. 2. Odsetek pacjentów kontynuujących terapię dla maksymalnej
dopuszczalnej przerwy 30 oraz 60 dni
Wyniki
Podczas wstępnej obróbki danych ograniczono liczbę rekordów z początkowych 21 mln
do 19.5 mln. Ostatecznie do właściwej analizy Ryc. 3. Odsetek pacjentów kontynuujących terapię w poszczególnych
compliance włączono 298 207 rekordów (42 799 grupach wiekowych dla maksymalnej dopuszczalnej przerwy 30 dni
COPYRIGHT‚'RUPADR!2+WIECIÊSKIEGO)33.†
Tab. I. Zestawienie wyników analizy compliance i persistence
ogółem przerwało terapię
osób z compliance ≥80%
przerwanie terapii z compliance ≥80%
w tym zmiana na inny lek z grupy C10A
kontynuacja terapii lub zmiana na inny lek
w tym z compliance ≥80%
pacjentów) opisujących wszystkie operacje pacjentów,
którzy rozpoczęli stosowanie statyn w okresie 1.01.200330.09.2005 i w tym czasie zrealizowali co najmniej 2 recepty. W populacji badanej średni wiek wynosił 62.3 (1 – 113
lat; SD = 12; mediana 62 lata). Zróżnicowanie compliance ocenianego za pomocą wskaźnika MPR było znaczne
w każdej grupie wiekowej (średnie SD = 28). Minimalny
MPR wynosi kilka procent, maksymalny 100%, natomiast
wartość średniego MPR dla poszczególnych grup wiekowych jest podobna i mieści się w granicach 52 – 63%, wyjątkiem jest grupa 20 lat (9 osób). Średni MPR dla wszystkich grup wiekowych wynosi 55.8% (SD = 29.8; mediana
= 54.9). Wartości średnie compliance w poszczególnych
grupach wiekowych przedstawia rycina 1.
W żadnej grupie wiekowej compliance nie osiąga poziomu minimalnego (80%) wymaganego do osiągnięcia istotnych korzyści klinicznych. Właściwy poziom przestrzegania
zaleceń lekarskich wykazywało 11 643 wszystkich pacjentów co stanowi 27.2% ogółu analizowanych przypadków.
Jednak znaczna część osób z tej grupy, mimo prawidłowego
compliance przerwała terapię przed końcem okresu obserwacji (Tab. I).
Najwięcej osób, niezależnie od wieku, przerywało kurację do 30 dni od jej rozpoczęcia (ok. 39% dla maksymalnej
dopuszczalnej przerwy 30 dni i ok. 26% dla maksymalnej
dopuszczalnej przerwy 60 dni) – ryciny 2 – 3.
Spośród populacji pacjentów z compliance ≥ 80%
leczenia w okresie objętym analizą nie przerwało 2 721
osób (23.4%) lub 4 960 osób (42.6%) odpowiednio dla
maksymalnej dopuszczalnej przerwy równej 30 i 60 dni.
Kolejne 282 i 268 osób z tej populacji po przerwaniu terapii statyną rozpoczęło leczenie innym lekiem obniżającym stężenie cholesterolu (z grupy C10A: B, C, D lub
X), można więc uznać, że terapia nie została zakończona,
choć compliance w stosunku do nowego leku nie był badany.
Sumarycznie populacja osób, które kontynuowały terapię statyną w całym okresie badania lub zmieniły lek na
inny z grupy C10A (niezależnie od poziomu compliance)
stanowiła 10.9% i 19.7% populacji badanej dla maksymalnej dopuszczalnej przerwy równej odpowiednio 30 i 60
dni. Natomiast populacja osób, które nie przerwały terapii
statyną i wykazywały compliance powyżej 80% lub zmieniły lek na inny obniżający stężenie cholesterolu we krwi
liczyła 3003 (7.02%) oraz 5228 (12.22%), odpowiednio dla
maksymalnej dopuszczalnej przerwy 30 i 60 dni. Wynik ten
oznacza, że maksymalnie 12% wszystkich osób, u których
maksymalna dopuszczalna przerwa
30 dni
60 dni
39 157 os
35 389 os
(91.5%)
(82.7%)
11 643 os
11 643 os
8 922 os
6 683 os
(76.6%)
(57.4%)
282
268
4 676 os
8 426 os
(10.9%)
(19.7%)
3 003 os
5 228 os
(7.02%)
(12.2%)
wdrożona została farmakoterapia inhibitorami HMG-CoA
przestrzega zaleceń lekarskich w zadowalającym stopniu
i może odnieść wymierne korzyści kliniczne.
Dyskusja
Informacje gromadzone przez płatnika opieki zdrowotnej jakim jest NFZ mogą być istotnym źródłem danych
o użytkowaniu leków i problemach lekowych. Ich wartość
i możliwości wykorzystania zależą głównie od szczegółowości gromadzonych informacji. Wykorzystanie baz danych NFZ umożliwia ocenę stosowania leków przez pacjentów przy założeniu, że zakup leku jest równoznaczny
z jego przyjęciem. W bazie uwzględniono kod ATC leku,
jednoznacznie identyfikujący preparat oraz ilość zakupionych opakowań co pozwala na oszacowanie, w ustalonych
przedziałach czasowych, pokrycia zapotrzebowania na dany
lek. Struktura bazy pozwala na prześledzenie farmakoterapii danym lekiem bez względu na to, w której aptece lek
dyspensowano. Fakt realizacji recepty poza województwem
lubuskim również nie wpływa na błędy w ocenie compliance pacjenta.
Zgodnie z wiedzą autorów podobne analizy dotyczące
stosowania się pacjentów do zaleceń lekarza w zakresie stosowania leków obniżających stężenie cholesterolu nie były
wcześniej przeprowadzane dla populacji polskiej. Jednym
z celów przeprowadzenia badania była analiza poziomu
przestrzegania zaleceń terapeutycznych w zależności od
wieku, w efekcie której możliwe byłoby wskazanie grup
pacjentów, którym należy poświęcić szczególną uwagę
w procesie opieki farmaceutycznej. Wyniki badań przeprowadzonych w innych krajach europejskich wskazują na korelację pomiędzy wiekiem a poziomem compliance, jednak
charakter tej zależności może być różny dla poszczególnych
krajów. Przykładowo analiza pacjentów duńskich wykazała,
znaczącą poprawę przestrzegania zaleceń lekarskich w grupie powyżej 75 roku życia w stosunku do grupy młodszych
pacjentów [22], co zgodne jest z na ogół obserwowanym
trendem poprawy compliance wraz z wiekiem. W badaniu
przeprowadzonym w Umbrii (Włochy) najwyższy poziom
compliacne wykazywała natomiast grupa pacjentów w wieku średnim [23]. W prezentowanej analizie, mimo iż wykazano istotne statystycznie różnice pomiędzy poszczególnymi grupami wiekowymi nie mają one znaczenia z punktu
widzenia praktyki ponieważ w żadnej z grup poziom compliance nie osiąga wartości minimalnej 80%. Niemożliwe
jest więc wskazanie grupy pacjentów szczególnie narażonej
&ARM0RZEGL.AUK
na ryzyko nie stosowania się do zaleceń terapeutycznych
i jednakowej uwagi i nadzoru wymagają wszyscy pacjenci
stosujący statyny. Uzyskane wyniki wskazują na rangę problemu. Właściwe przestrzeganie zaleceń terapeutycznych
zarówno w zakresie odsetka przyjmowanych dawek jak i
ciągłości stosowania leku wykazuje jedynie 12% populacji.
Średnia wartość wskaźnika MPR dla analizowanej populacji wynosiła 55.8%. Dokonanie precyzyjnego zestawienia
wyników otrzymanych w trakcie analizy z wynikami innych publikowanych badań dla populacji europejskich czy
z analiz przeprowadzanych w Stanach Zjednoczonych jest
trudne ze względu na niejednorodną metodykę oceny przestrzegania zaleceń przyjętą przez poszczególnych autorów
i uwzględnienie różnych aspektów problemu oraz znaczne
zróżnicowanie wyników (poziom compliance od kilkunastu
do 90%) [23 - 26]. Przeprowadzona analiza wskazuje na potrzebę wdrożenia działań zmierzających do poprawy stopnia stosowania się pacjentów do zaleceń lekarskich. Podczas
analizy wykazano m.in. że wyższy compliance mają pacjenci z dodatkowymi czynnikami ryzyka choroby wieńcowej,
a największe problemy z prawidłowym stosowaniem leków
mają pacjenci leczeni wyłącznie statynami, co sugeruje niezwykle istotną rolę wiedzy pacjenta o chorobie, jej powikłaniach i terapii i jej wpływ na motywację do regularnego
przyjmowania leków. Skuteczna edukacja pacjentów prowadzona przez lekarzy czy farmaceutów w ramach opieki
farmaceutycznej może skutkować poprawą compliance,
a zatem prowadzić do osiągania przez nich istotnych korzyści klinicznych, a także oszczędności płatnika opieki zdrowotnej związane z zmniejszeniem przypadków płacenia za
leki nie stosowane, a więc nie skuteczne oraz z potencjalnym zmniejszeniem ryzyka hospitalizacji pacjentów.
Przy ocenie wyników analiz przeprowadzanych na danych dotyczących realizacji recept refundowanych należy uwzględnić pewne ograniczenia mogące prowadzić do
zmniejszenia precyzji wyniku. Do powstania błędu może
prowadzić między innymi założenie, że zrealizowanie recepty jest równoznaczne z zastosowaniem leku oraz że
dawkowanie zalecone przez lekarza jest zgodne ze standardowym. Pomimo tego dane refundacyjne wydają się być
odpowiednie do oceny nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych i pozwolą na oszacowanie z dobrą dokładnością
poziomu tego zjawiska wśród dużych grup pacjentów.
Wnioski
1. Niestosowanie się pacjentów leczonych statynami do zaleceń lekarskich można uznać za podstawową przyczynę
niskiej skuteczności tej terapii w Polsce.
2. Skuteczna edukacja pacjentów w zakresie stosowania
statyn oraz inne próby wyeliminowania tego niekorzystnego zjawiska mogą w przyszłości skutkować poprawą
zdrowotności społeczeństwa i związanym z tym zmniejszeniem wydatków związanych z leczeniem incydentów
sercowo-naczyniowych.
Piśmiennictwo
1. http://www.stat.gov.pl/cps/rde/xchg/gus
2. Endo A i wsp. Inhibition of cholesterol synthesis in vitro and in vivo by ML-236A and ML-236B, competitive
inhibitors of 3-hydroxy-3-methylglutarylcoenzyme A reductase. Eur J Biochem 1977; 77: 31-6.
3. Grundy SM. Consensus statement: role of therapy with
„statins” in patients with hypertriglyceridemia. Am J
Cardiol 1998; 81: 1B-6B.
4. Undas A i wsp. Early antithrombotic and antiinflammatory effects of simvastatin versus fenofibrate
in patients with hypercholesterolemia. Thromb Haemost
2005; 94: 193-199.
5. Undas A i wsp. New nonlipid effects of statins and their
clinical relevance in cardiovascular disease. Thromb Haemost 2004; 91: 1065-1077.
6. Waeber B, Burnier M, Brunner HR. The problem of
compliance with antihypertensive therapy. W: Mancia
G. (red.). Manual of hypertension. London, Churchill
Livingstone, 2002.
7. Ho MP i wsp. Medication nonadherence is associated
with a broad range of adverse outcomes in patients with
coronary artery disease. Am Heart J 2008; 155: 772-779.
8. World Health Organization. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva: World Health Organization; 2003 ISBN 924 154599 2.
9. DiMatteo MR, DiNicola DD. Achieving patient compliance. New York, Pergamon, 1982.
10. Garber MC i wsp. The concordance of self-report with
other measures of medication adherence. A summary of
the literature. Med Care 2004; 7: 649-652.
11. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and
predictive validity of a selfreported measure of medication adherence. Med Care 1986; 24: 67-74.
12. Guerrero D i wsp. Antihypertensive Medication-Taking.
Investigation of a simpleregimen. Am J Hypertens 1993;
6: 586-592.
13. Lee JY i wsp. Assessing medication adherence by pill
count and electronic monitoring in the African American
Study of Kidney disease and hypertension (AASK) pilot
study Am J Hypertens 1996; 9: 719-725.
14. Jackevicius CA, Mamdani M, Tu JV. Adherence with
statin therapy in elderly patients with and without acute
coronary syndromes. JAMA 2002; 288: 462-467.
15. Krigsman K i wsp. Refill non-adherence to repeat prescriptions leads to treatment gaps or to high extra costs.
Pharm World Sci 2007; 29: 19-24.
16. Steiner JF, Prochazka AV. The assessment of refill compliance using pharmacy records: methods, validity, and
applications. J Clin Epidemiol 1997; 1: 105-116.
17. Lubuski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu
Zdrowia www.nfz-zielonagora.pl
18. Chapman RH i wsp. Predictors of adherence with antihypertensive and lipid-lowering therapy. Arch Intern
Med 2005; 165: 1147-52.
19. Lau DT, Nau DP. Oral antihyperglycemic medication
nonadherence and subsequent hospitalization among individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27:
2149-53.
COPYRIGHT‚'RUPADR!2+WIECIÊSKIEGO)33.†
20. Wei L i wsp. Use and adherence to beta-blockers for
secondary prevention of myocardial infarction: who is
not getting the treatment? Pharmacoepidemiol Drug Saf
2004; 13: 761-766.
21. Wei L i wsp. Adherence to statin treatment and readmission of patients after myocardial infarction: a six year
follow-up study. Heart 2002; 88: 229-233.
22. Larsen J i wsp. High persistence of statin use in a Danish population: Compliance study 1993-1998. Br J Clin
Pharmacol 2001; 53: 375-378.
23. Abraha I i wsp. Statin compliance in the Umbrian population. Eur J Clin Pharmacol 2003; 59: 659-661.
24. Avorn i wsp. Persistence of Use of Lipid-Lowering Medications. A Cross-National Study. JAMA 1998; 279: 1458-1462.
25. Benner JS i wsp. Long-term Persistence in Useof Statin
Therapy in Elderly Patients. JAMA 2002; 288: 455-461.
26. The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.
Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients
with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin
Survival Study (4S). Lancet. 1994; 344: 1383-1389.
Adres do korespondencji:
mgr Barbara Wiśniowska
Pracownia Farmakoepidemiologii i Farmakoekonomiki
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
ul. Medyczna 9,
30-688 Kraków
tel.: +48 12 620 56 30
e-mail: [email protected]