Zakres ochrony ubezpieczeniowej Warta
Transkrypt
Zakres ochrony ubezpieczeniowej Warta
Szacunkowa kwotacja w ramach programu MSP w ramach Grupowego Ubezpieczenia na Życie "WARTA EKSTRABIZNES PLUS" FUNDACJA PRESS CLUB Zdarzenie zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego przy pracy zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku zgon ubezpieczonego na skutek zawału serca lub udaru mózgu zgon ubezpieczonego powstanie niezdolności do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku wypadku powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego na skutek zawału serca lub udaru mózgu wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania - katalog poważnych zachorowań WARTA EKSTRABIZNES PLUS wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania - rozszerzony katalog poważnych zachorowań WARTA EKSTRABIZNES PLUS pobyt w szpitalu na OIOM w wyniku choroby jednorazowa wypłata pobyt w szpitalu na OIOM w wyniku wypadku jednorazowa wypłata pobyt w szpitalu z powodu wypadku komunikacyjnego w pracy pobyt w szpitalu z powodu wypadku komunikacyjnego pobyt w szpitalu z powodu wypadku w pracy pobyt w szpitalu z powodu zawału serca lub udaru mózgu pobyt w szpitalu z powodu wypadku (od 1-szego do 14-tego dnia pobytu) pobyt w szpitalu z powodu wypadku (od 15-tego dnia pobytu) pobyt w szpitalu z powodu choroby świadczenie rehabilitacyjne ubezpieczenie lekowe operacja ubezpieczonego (wysokość świadczenia jako % kwoty bazowej) zgon małżonka ubezpieczonego w wyniku wypadku (rozszerzenie definicji o partnera) zgon małżonka ubezpieczonego (rozszerzenie definicji o partnera) zgon rodzica ubezpieczonego zgon rodzica małżonka ubezpieczonego (rozszerzenie o rodzica partnera) zgon noworodka zgon dziecka ubezpieczonego w wyniku wypadku zgon dziecka ubezpieczonego urodzenie się dziecka ubezpieczonemu wystąpienie u dziecka ubezpieczonego poważnego zachorowania (katalog poważnych zachorowań dziecka ubezpieczonego) leczenie specjalistyczne ubezpieczonego osierocenie dziecka przez ubezpieczonego (świadczenie dla każdego dziecka ubezpieczonego) Łączna miesięczna składka WARIANT 1 WARIANT 2 skumulowane wysokości świadczeń przy zajściu danego zdarzenia 400 000,00 PLN 240 000,00 PLN 240 000,00 PLN 160 000,00 PLN 140 000,00 PLN 80 000,00 PLN 20 000,00 PLN 700 PLN za 1% uszczerbku na zdrowiu 700 PLN za 1% uszczerbku na zdrowiu skumulowane wysokości świadczeń przy zajściu danego zdarzenia 200 000,00 PLN 120 000,00 PLN 120 000,00 PLN 80 000,00 PLN 70 000,00 PLN 40 000,00 PLN 10 000,00 PLN 350 PLN za 1% uszczerbku na zdrowiu 350 PLN za 1% uszczerbku na zdrowiu 6 000,00 PLN 3 000,00 PLN 6 000,00 PLN 600 PLN 600 PLN 240,00 PLN 190,00 PLN 190,00 PLN 170,00 PLN 140,00 PLN 70,00 PLN 70,00 PLN 30,00 PLN 200 PLN 3 000,00 PLN 300 PLN 300 PLN 120,00 PLN 95,00 PLN 95,00 PLN 85,00 PLN 70,00 PLN 35,00 PLN 35,00 PLN 15,00 PLN 100 PLN V stopnia - 5000 PLN, IV stopnia - 3750 PLN, III stopnia - 2500 PLN, II stopnia - 1250 PLN, I stopnia - 500 PLN 40 000,00 PLN 20 000,00 PLN 3 000,00 PLN 3 000,00 PLN 4 000,00 PLN 6 000,00 PLN 3 000,00 PLN 2 500,00 PLN V stopnia - 2500 PLN, IV stopnia - 1875 PLN, III stopnia - 1250 PLN, II stopnia - 625 PLN, I stopnia - 250 PLN 20 000,00 PLN 10 000,00 PLN 1 500,00 PLN 1 500,00 PLN 2 000,00 PLN 3 000,00 PLN 1 500,00 PLN 1 250,00 PLN 8 000,00 PLN 5000 PLN lub 2500 PLN, w zależności od metody 5 000,00 PLN 4 000,00 PLN 3000 PLN lub 1500 PLN, w zależności od metody 2 500,00 PLN 100,00 PLN 60,00 PLN Załącznik nr 1 do wniosku EO 5214 Suma ubezpieczenia w PLN 10 000,00 Składka łączna na ochronę ubezpieczeniową od osoby w PLN Częstotliwość płatności składki 60,00 lub ..... -krotność zasadniczego miesięcznego wynagrodzenia brutto lub .......... % zasadniczego miesięcznego wynagrodzenia brutto Zakres wnioskowanej ochrony ubezpieczeniowej OZNACZ X NAZWA RYZYKA Zgon ubezpieczonego KWOTA ŚIADCZENIA/ % SUMY UBEZPIECZENIA* KWOTA ŚWIADCZENIA DO WYPŁATY W PRZYPADKU ZAJŚCIA JEDNEGO Z PONIŻSZYCH ZDARZEŃ 40 000,00 40 000,00 LIMITY WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA W PLN KOD OWU/OWDU EBP/ZUB/2012/02 PAKIET STANDARD X X X Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku Zgon ubezpieczonego na skutek zawału serca lub udaru mózgu Powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku wypadku 40 000,00 30 000,00 80 000,00 70 000,00 350,00 350,00 600 000,00 600 000,00 1 000,00 za 1% uszczerbku EBP/ZUW/2012/02 EBP/ZUZ/2012/02 EBP/TUW/2012/02 PAKIET PREMIUM X X X X X X X X Powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego na skutek zawału serca lub udaru mózgu Zgon małżonka lub partnera Zgon rodzica Zgon rodzica małżonka lub partnera Zgon dziecka Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego Urodzenie się dziecka Zgon noworodka 350,00 350,00 10 000,00 1 500,00 1 500,00 1 500,00 2 500,00 1 250,00 2 000,00 10 000,00 1 500,00 1 500,00 1 500,00 2 500,00 1 250,00 2 000,00 600,00 za 1% uszczerbku 300 000,00 4 000,00 4 000,00 5 000,00 2 000,00 4 000,00 EBP/TUZ/2012/02 EBP/ZMP/2012/02 EBP/ZRT/2012/02 EBP/ZRT/2012/02 EBP/ZDU/2012/02 EBP/ODU/2012/02 EBP/UDU/2012/02 EBP/ZNU/2012/02 PAKIET OCHRONA X X X X X Inwalidztwo ubezpieczonego w wyniku wypadku Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego przy pracy Dzienne świadczenie szpitalne ubezpieczonego PLUS za dzień pobytu w wyniku wypadku komunikacyjnego za dzień pobytu w wyniku wypadku przy pracy Powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego 9) Powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy 9) 40 000,00 40 000,00 40 000,00 120 000,00 120 000,00 200 000,00 25,00 25,00 95,00 95,00 300 000,00 120 000,00 120 000,00 120 000,00 50,00 50,00 1 000,00 za 1% uszczerbku EBP/IUW/2012/02 EBP/ZUK/2012/02 EBP/ZUP/2012/02 EBP/ZKP/2012/02 EBP/DSP/2012/02 EBP/TUK/2012/02 1 000,00 za 1% uszczerbku EBP/TUP/2012/02 EBP/PZU/2012/02 PAKIET ZDROWIE X X Wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania (Katalog poważnych zachorowań „WARTA EKSTRABIZNES PLUS”) 3) Dzienne świadczenie szpitalne ubezpieczonego za dzień pobytu w wyniku choroby 3 000,00 3 000,00 600 000,00 35,00 35,00 100,00 312,50 300,00 300,00 2 500,00 2 500,00 1 000,00 kwota bazowa 7 000,00 EBP/DSU/2012/02 za dzień pobytu na OIOM w wyniku choroby 1) X jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku choroby 2) X Operacja ubezpieczonego 6) EBP/OPU/2012/02 PAKIET ZDROWIE PREMIUM X X X X Wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania (Rozszerzony Katalog Poważnych Zachorowań „WARTA EKSTRABIZNES PLUS”) 3) Dzienne świadczenie szpitalne ubezpieczonego PLUS za dzień pobytu w wyniku zawału serca lub udaru mózgu świadczenie rehabilitacyjne poszpitalne – za dzień pobytu na zwolnieniu lekarskim Dzienne świadczenie szpitalne ubezpieczonego za dzień pobytu w wyniku wypadku 3 000,00 3 000,00 600 000,00 4) 50,00 85,00 100,00 15,00 15,00 50,00 70,00 70,00 300,00 300,00 3 000,00 3 000,00 100,00 100,00 EBP/DSP/2012/02 EBP/DSU/2012/02 za dzień pobytu na OIOM w wyniku wypadku 1) X jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku wypadku 2) X X Leczenie specjalistyczne ubezpieczonego 5) Ubezpieczenie lekowe EBP/PZU/2012/02 250,00, od 15 dnia pobytu 312,50 1000,00 kwota bazowa 12 000,00 500,00 EBP/KAP/2012/02 2 000,00 2 000,00 EBP/UDA/2012/02 EBP/UDW/2012/02 EBP/LSU/2012/02 PAKIET DZIECKO X X Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu z niską skala APGAR 8) Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu z wadą wrodzoną Wystąpienie u dziecka poważnego zachorowania (Katalog Poważnych Zachorowań Dziecka „WARTA EKSTRABIZNES PLUS”) Zgon dziecka w wyniku wypadku Dzienne świadczenie szpitalne dziecka 4 000,00 4 000,00 30 000,00 EBP/PZD/2012/02 1 500,00 3 000,00 5 000,00 EBP/ZDW/2012/02 EBP/DSD/2012/02 125,00, od 15 dnia pobytu 50,00, od 15 dnia pobytu 50% stawki podstawowej za dzień pobytu w wyniku wypadku za dzień pobytu w wyniku choroby Powstanie uszczerbku na zdrowiu dziecka w wyniku wypadku zgodnie z tabelami zgodnie z tabelami określonymi w OWDU określonymi w OWDU 20 000,00 7) EBP/TUWD/2012/02 600 000,00 60 000,00 EBP/ZMW/2012/02 EBP/ZMK/2012/02 PAKIET OCHRONA BLISKICH X Zgon małżonka lub partnera w wyniku wypadku Zgon małżonka lub partnera w wyniku wypadku komunikacyjnego 10 000,00 20 000,00 Zgon rodzica w wyniku wypadku Zgon rodzica małżonka lub partnera w wyniku wypadku Dzienne świadczenie szpitalne małżonka lub partnera 4 000,00 4 000,00 EBP/ZRTW/2012/02 EBP/ZRTW/2012/02 EBP/DSM/2012/02 125,00, od 15 dnia pobytu 156,25 za dzień pobytu w wyniku wypadku za dzień pobytu na OIOM w wyniku wypadku 1) jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku wypadku 2) Dzienne świadczenie szpitalne małżonka lub partnera PLUS za dzień pobytu w wyniku wypadku komunikacyjnego za dzień pobytu w wyniku wypadku przy pracy Powstanie trwały uszczerbek na zdrowiu małżonka lub partnera w wyniku wypadku Inwalidztwo małżonka lub partnera w wyniku wypadku 500,00 EBP/DSPM/2012/02 50,00 50,00 600,00 za 1% uszczerbku 60 000,00 EBP/TUMW/2012/0 2 EBP/IWM/2012/02 30 000,00 EBP/PZM/2012/02 30 000,00 EBP/PZM/2012/02 PAKIET ZDROWIE BLISKICH Wystąpienie u małżonka lub partnera poważnego zachorowania (Katalog Poważnych Zachorowań „WARTA EKSTRABIZNES PLUS”) Wystąpienie u małżonka lub partnera poważnego zachorowania (Rozszerzony Katalog Poważnych Zachorowań „WARTA Dzienne świadczenie szpitalne małżonka lub partnera EBP/DSM/2012/02 50,00, od 15 dnia pobytu 50% stawki podstawowej 156,25 za dzień pobytu w wyniku choroby za dzień pobytu na OIOM w wyniku choroby 1) jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku choroby 2) Dzienne świadczenie szpitalne małżonka lub partnera PLUS za dzień pobytu w wyniku zawału serca lub udaru mózgu świadczenie rehabilitacyjne poszpitalne – za dzień pobytu na zwolnieniu lekarskim Zgon małżonka lub partnera na skutek zawału serca lub udaru mózgu Powstanie trwałego uszczerbek na zdrowiu małżonka lub partnera na skutek zawału serca lub udaru mózgu 500,00 EBP/DSPM/2012/02 50,00 50,00 60 000,00 600,00 za 1% uszczerbku EBP/ZMZ/2012/02 EBP/TUMZ/2012/02 POZOSTAŁE RYZYKA WARTA Assistance Medyczny Powstanie częściowego inwalidztwa ubezpieczonego w wyniku wypadku Powstanie częściowego inwalidztwa małżonka lub partnera w wyniku wypadku X Czasowa niezdolność do pracy ubezpieczonego Powstanie niezdolności do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego Ubezpieczenie z Funduszem zgodnie z OWDU zgodnie z tabelą określoną w OWDU zgodnie z tabelą określoną w OWDU 10 000,00 zgodnie z OWDU zgodnie z tabelą określoną w OWDU zgodnie z tabelą określoną w OWDU 10 000,00 zgodnie z OWDU EBP/ASM/2012/02 600 000,00 EBP/CIW/2012/02 600 000,00 EBP/CIWM/2012/02 100,00 za każdy dzień roboczy 120 000,00 EBP/NPU/2012/02 EBP/NSE/2012/02 EBP/FUN/2012/02 * - Wysokość świadczenia w % miesięcznego wynagrodzenia brutto ma zastosowanie w przypadku sumy ubezpieczenia wyrażonej jako wielokrotność miesięcznego wynagrodzenia brutto. 1) w przypadku wyboru na wniosku Wariantu I (wypłaty świadczenia szpitalnego za dzień pobytu na OIOM), 2) w przypadku wyboru na wniosku Wariantu II (wypłaty świadczenia szpitalnego za pobyt na OIOM), 3) limit o którym mowa w § 6 ust. 6 Ogólnych Warunków Dodatkowego Ubezpieczenia Wystąpienia u Ubezpieczonego Poważnego Zachorowania wynosi 150 000 zł, 4) maksymalna kwota świadczenia z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania dotyczącego: Zakażenia Wirusem HIV/Nabytym Zespołem Niedoboru Odporności (w trakcie transfuzji krwi), Zakażenia Wirusem HIV/Nabytym Zespołem Niedoboru Odporności (w związku z wykonywanym zawodem), Choroby Creutzfeldta-Jakoba wynosi - 100 000 zł, 5) kwota bazowa wyrażona jako wielokrotność 500 zł z przedziału: 1 000 zł – 12 000 zł, 6) kwota bazowa wyrażona jako wielokrotność 500 zł z przedziału: 1 000 zł – 7 000 zł, limit stanowi górne ograniczenie na sumę ubezpieczenia, od której liczona jest wysokość świadczenia, 7) 8) w przypadku wyboru ryzyka urodzenie dziecka - limit może być zwiększony do kwoty 3 000 zł pomniejszonej o limit kwotowy z tytułu wybranego ryzyka urodzenie dziecka, 9) w przypadku wyboru ryzyka trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku - limit wysokości świadczenia na ryzyku: trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego lub trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy nie może przekroczyć 500 za 1% uszczerbku; w przypadku wyboru ryzyka trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego oraz trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy limit wysokości świadczenia na jednym ryzyku nie może przekroczyć 1 000 za 1% uszczerbku, na pozostałym 500 za 1% uszczerbku. DODATKOWE WARUNKI UBEZPIECZENIA: Ubezpieczający wnioskuje o zawarcie umowy ubezpieczenia w wariancie Partner. Ubezpieczający nie wnioskuje o wydłużenie okresu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Dziennego Świadczenia Szpitalnego Ubezpieczonego z 90 dni do 180 dni. Ubezpieczający nie wnioskuje o wydłużenie okresu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Dziennego Świadczenia Szpitalnego Małżonka lub Partnera z 90 dni do 180 dni. Ubezpieczający wnioskuje o wypłatę świadczenia z dodatkowego ubezpieczenia Dzienne Świadczenie Szpitalne Ubezpieczonego za pobyt na OIOM w Wariancie II. Ubezpieczający nie wnioskuje o wypłatę świadczenia z dodatkowego ubezpieczenia Dzienne Świadczenie Szpitalne Małżonka lub Partnera za pobyt na OIOM. ........................................................................................................... ......................................................................................... Miejscowość, data ........................................................................................................... Miejscowość, data Pieczątka i czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentacji ubezpieczającego ............................................................................................................................................................................................ Pieczątka i podpis osoby przyjmującej wniosek (przedstawiciel TUnŻ „WARTA” S.A.) Nr ewidencyjny pośrednika ubezpieczeniowego Załącznik nr 1 do wniosku EO 5211 Suma ubezpieczenia w PLN 20 000,00 Składka łączna na ochronę ubezpieczeniową od osoby w PLN Częstotliwość płatności składki 100,00 lub ..... -krotność zasadniczego miesięcznego wynagrodzenia brutto lub .......... % zasadniczego miesięcznego wynagrodzenia brutto Zakres wnioskowanej ochrony ubezpieczeniowej OZNACZ X NAZWA RYZYKA Zgon ubezpieczonego KWOTA ŚIADCZENIA/ % SUMY UBEZPIECZENIA* KWOTA ŚWIADCZENIA DO WYPŁATY W PRZYPADKU ZAJŚCIA JEDNEGO Z PONIŻSZYCH ZDARZEŃ 80 000,00 80 000,00 LIMITY WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA W PLN KOD OWU/OWDU EBP/ZUB/2012/02 PAKIET STANDARD X X X Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku Zgon ubezpieczonego na skutek zawału serca lub udaru mózgu Powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku wypadku 80 000,00 60 000,00 160 000,00 140 000,00 700,00 700,00 600 000,00 600 000,00 1 000,00 za 1% uszczerbku EBP/ZUW/2012/02 EBP/ZUZ/2012/02 EBP/TUW/2012/02 PAKIET PREMIUM X X X X X X X X Powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego na skutek zawału serca lub udaru mózgu Zgon małżonka lub partnera Zgon rodzica Zgon rodzica małżonka lub partnera Zgon dziecka Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego Urodzenie się dziecka Zgon noworodka 700,00 700,00 20 000,00 3 000,00 3 000,00 3 000,00 5 000,00 2 500,00 4 000,00 20 000,00 3 000,00 3 000,00 3 000,00 5 000,00 2 500,00 4 000,00 600,00 za 1% uszczerbku 300 000,00 4 000,00 4 000,00 5 000,00 2 000,00 4 000,00 EBP/TUZ/2012/02 EBP/ZMP/2012/02 EBP/ZRT/2012/02 EBP/ZRT/2012/02 EBP/ZDU/2012/02 EBP/ODU/2012/02 EBP/UDU/2012/02 EBP/ZNU/2012/02 PAKIET OCHRONA X X X X X Inwalidztwo ubezpieczonego w wyniku wypadku Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy Zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego przy pracy Dzienne świadczenie szpitalne ubezpieczonego PLUS za dzień pobytu w wyniku wypadku komunikacyjnego za dzień pobytu w wyniku wypadku przy pracy Powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego 9) Powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy 9) 80 000,00 80 000,00 80 000,00 240 000,00 240 000,00 400 000,00 50,00 50,00 190,00 190,00 300 000,00 120 000,00 120 000,00 120 000,00 50,00 50,00 1 000,00 za 1% uszczerbku EBP/IUW/2012/02 EBP/ZUK/2012/02 EBP/ZUP/2012/02 EBP/ZKP/2012/02 EBP/DSP/2012/02 EBP/TUK/2012/02 1 000,00 za 1% uszczerbku EBP/TUP/2012/02 EBP/PZU/2012/02 PAKIET ZDROWIE X X Wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania (Katalog poważnych zachorowań „WARTA EKSTRABIZNES PLUS”) 3) Dzienne świadczenie szpitalne ubezpieczonego za dzień pobytu w wyniku choroby 6 000,00 6 000,00 600 000,00 70,00 70,00 100,00 312,50 600,00 600,00 5 000,00 5 000,00 1 000,00 kwota bazowa 7 000,00 EBP/DSU/2012/02 za dzień pobytu na OIOM w wyniku choroby 1) X jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku choroby 2) X Operacja ubezpieczonego 6) EBP/OPU/2012/02 PAKIET ZDROWIE PREMIUM X X X X Wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania (Rozszerzony Katalog Poważnych Zachorowań „WARTA EKSTRABIZNES PLUS”) 3) Dzienne świadczenie szpitalne ubezpieczonego PLUS za dzień pobytu w wyniku zawału serca lub udaru mózgu świadczenie rehabilitacyjne poszpitalne – za dzień pobytu na zwolnieniu lekarskim Dzienne świadczenie szpitalne ubezpieczonego za dzień pobytu w wyniku wypadku 6 000,00 6 000,00 600 000,00 4) 100,00 170,00 100,00 30,00 30,00 50,00 140,00 140,00 600,00 600,00 5 000,00 5 000,00 200,00 200,00 EBP/DSP/2012/02 EBP/DSU/2012/02 za dzień pobytu na OIOM w wyniku wypadku 1) X jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku wypadku 2) X X Leczenie specjalistyczne ubezpieczonego 5) Ubezpieczenie lekowe EBP/PZU/2012/02 250,00, od 15 dnia pobytu 312,50 1000,00 kwota bazowa 12 000,00 500,00 EBP/KAP/2012/02 2 000,00 2 000,00 EBP/UDA/2012/02 EBP/UDW/2012/02 EBP/LSU/2012/02 PAKIET DZIECKO X X Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu z niską skala APGAR 8) Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu z wadą wrodzoną Wystąpienie u dziecka poważnego zachorowania (Katalog Poważnych Zachorowań Dziecka „WARTA EKSTRABIZNES PLUS”) Zgon dziecka w wyniku wypadku Dzienne świadczenie szpitalne dziecka 8 000,00 8 000,00 30 000,00 EBP/PZD/2012/02 3 000,00 6 000,00 5 000,00 EBP/ZDW/2012/02 EBP/DSD/2012/02 125,00, od 15 dnia pobytu 50,00, od 15 dnia pobytu 50% stawki podstawowej za dzień pobytu w wyniku wypadku za dzień pobytu w wyniku choroby Powstanie uszczerbku na zdrowiu dziecka w wyniku wypadku zgodnie z tabelami zgodnie z tabelami określonymi w OWDU określonymi w OWDU 20 000,00 7) EBP/TUWD/2012/02 600 000,00 60 000,00 EBP/ZMW/2012/02 EBP/ZMK/2012/02 PAKIET OCHRONA BLISKICH X Zgon małżonka lub partnera w wyniku wypadku Zgon małżonka lub partnera w wyniku wypadku komunikacyjnego 20 000,00 40 000,00 Zgon rodzica w wyniku wypadku Zgon rodzica małżonka lub partnera w wyniku wypadku Dzienne świadczenie szpitalne małżonka lub partnera 4 000,00 4 000,00 EBP/ZRTW/2012/02 EBP/ZRTW/2012/02 EBP/DSM/2012/02 125,00, od 15 dnia pobytu 156,25 za dzień pobytu w wyniku wypadku za dzień pobytu na OIOM w wyniku wypadku 1) jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku wypadku 2) Dzienne świadczenie szpitalne małżonka lub partnera PLUS za dzień pobytu w wyniku wypadku komunikacyjnego za dzień pobytu w wyniku wypadku przy pracy Powstanie trwały uszczerbek na zdrowiu małżonka lub partnera w wyniku wypadku Inwalidztwo małżonka lub partnera w wyniku wypadku 500,00 EBP/DSPM/2012/02 50,00 50,00 600,00 za 1% uszczerbku 60 000,00 EBP/TUMW/2012/0 2 EBP/IWM/2012/02 30 000,00 EBP/PZM/2012/02 30 000,00 EBP/PZM/2012/02 PAKIET ZDROWIE BLISKICH Wystąpienie u małżonka lub partnera poważnego zachorowania (Katalog Poważnych Zachorowań „WARTA EKSTRABIZNES PLUS”) Wystąpienie u małżonka lub partnera poważnego zachorowania (Rozszerzony Katalog Poważnych Zachorowań „WARTA Dzienne świadczenie szpitalne małżonka lub partnera EBP/DSM/2012/02 50,00, od 15 dnia pobytu 50% stawki podstawowej 156,25 za dzień pobytu w wyniku choroby za dzień pobytu na OIOM w wyniku choroby 1) jednorazowe świadczenie za pobyt na OIOM w wyniku choroby 2) Dzienne świadczenie szpitalne małżonka lub partnera PLUS za dzień pobytu w wyniku zawału serca lub udaru mózgu świadczenie rehabilitacyjne poszpitalne – za dzień pobytu na zwolnieniu lekarskim Zgon małżonka lub partnera na skutek zawału serca lub udaru mózgu Powstanie trwałego uszczerbek na zdrowiu małżonka lub partnera na skutek zawału serca lub udaru mózgu 500,00 EBP/DSPM/2012/02 50,00 50,00 60 000,00 600,00 za 1% uszczerbku EBP/ZMZ/2012/02 EBP/TUMZ/2012/02 POZOSTAŁE RYZYKA WARTA Assistance Medyczny Powstanie częściowego inwalidztwa ubezpieczonego w wyniku wypadku Powstanie częściowego inwalidztwa małżonka lub partnera w wyniku wypadku X Czasowa niezdolność do pracy ubezpieczonego Powstanie niezdolności do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego Ubezpieczenie z Funduszem zgodnie z OWDU zgodnie z tabelą określoną w OWDU zgodnie z tabelą określoną w OWDU 20 000,00 zgodnie z OWDU zgodnie z tabelą określoną w OWDU zgodnie z tabelą określoną w OWDU 20 000,00 zgodnie z OWDU EBP/ASM/2012/02 600 000,00 EBP/CIW/2012/02 600 000,00 EBP/CIWM/2012/02 100,00 za każdy dzień roboczy 120 000,00 EBP/NPU/2012/02 EBP/NSE/2012/02 EBP/FUN/2012/02 * - Wysokość świadczenia w % miesięcznego wynagrodzenia brutto ma zastosowanie w przypadku sumy ubezpieczenia wyrażonej jako wielokrotność miesięcznego wynagrodzenia brutto. 1) w przypadku wyboru na wniosku Wariantu I (wypłaty świadczenia szpitalnego za dzień pobytu na OIOM), 2) w przypadku wyboru na wniosku Wariantu II (wypłaty świadczenia szpitalnego za pobyt na OIOM), 3) limit o którym mowa w § 6 ust. 6 Ogólnych Warunków Dodatkowego Ubezpieczenia Wystąpienia u Ubezpieczonego Poważnego Zachorowania wynosi 150 000 zł, 4) maksymalna kwota świadczenia z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania dotyczącego: Zakażenia Wirusem HIV/Nabytym Zespołem Niedoboru Odporności (w trakcie transfuzji krwi), Zakażenia Wirusem HIV/Nabytym Zespołem Niedoboru Odporności (w związku z wykonywanym zawodem), Choroby Creutzfeldta-Jakoba wynosi - 100 000 zł, 5) kwota bazowa wyrażona jako wielokrotność 500 zł z przedziału: 1 000 zł – 12 000 zł, 6) kwota bazowa wyrażona jako wielokrotność 500 zł z przedziału: 1 000 zł – 7 000 zł, limit stanowi górne ograniczenie na sumę ubezpieczenia, od której liczona jest wysokość świadczenia, 7) 8) w przypadku wyboru ryzyka urodzenie dziecka - limit może być zwiększony do kwoty 3 000 zł pomniejszonej o limit kwotowy z tytułu wybranego ryzyka urodzenie dziecka, 9) w przypadku wyboru ryzyka trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku - limit wysokości świadczenia na ryzyku: trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego lub trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy nie może przekroczyć 500 za 1% uszczerbku; w przypadku wyboru ryzyka trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego oraz trwały uszczerbek ubezpieczonego w wyniku wypadku przy pracy limit wysokości świadczenia na jednym ryzyku nie może przekroczyć 1 000 za 1% uszczerbku, na pozostałym 500 za 1% uszczerbku. DODATKOWE WARUNKI UBEZPIECZENIA: Ubezpieczający wnioskuje o zawarcie umowy ubezpieczenia w wariancie Partner. Ubezpieczający nie wnioskuje o wydłużenie okresu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Dziennego Świadczenia Szpitalnego Ubezpieczonego z 90 dni do 180 dni. Ubezpieczający nie wnioskuje o wydłużenie okresu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Dziennego Świadczenia Szpitalnego Małżonka lub Partnera z 90 dni do 180 dni. Ubezpieczający wnioskuje o wypłatę świadczenia z dodatkowego ubezpieczenia Dzienne Świadczenie Szpitalne Ubezpieczonego za pobyt na OIOM w Wariancie II. Ubezpieczający nie wnioskuje o wypłatę świadczenia z dodatkowego ubezpieczenia Dzienne Świadczenie Szpitalne Małżonka lub Partnera za pobyt na OIOM. ........................................................................................................... ......................................................................................... Miejscowość, data ........................................................................................................... Miejscowość, data Pieczątka i czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentacji ubezpieczającego ............................................................................................................................................................................................ Pieczątka i podpis osoby przyjmującej wniosek (przedstawiciel TUnŻ „WARTA” S.A.) Nr ewidencyjny pośrednika ubezpieczeniowego