docinf_przedoperacyjne_dzieci.doc - Podkarpackie Hospicjum dla Dzieci
download 
Reklamacja Transkrypt
inf_przedoperacyjne_dzieci.doc - Podkarpackie Hospicjum dla Dzieci
ANKIETA TA ZAWIERA PYTANIA, KONIECZNE DLA PRAWIDŁOWEGO UŚPIENIA I OPIEKI NAD PAŃSTWA DZIECKIEM W OKRESIE ZABIEGU LUB OPERACJI. PROSIMY O DOKŁADNE JEJ WYPEŁNIENIE I ODPOWIEDŹ NA WSZYSTKIE PYTANIA. W RAZIE WĄTPLIWOŚCI LEKARZ ANESTEZJOLOG JEST DO PAŃSTWA DYSPOZYCJI Nazwisko i imię dziecka.......................................................... Data urodzenia.................... Waga.............. Moje dziecko jest ogólnie zdrowe TAK/NIE Urodziło się o czasie/przedwcześnie/po czasie (proszę zakreślić) W okresie noworodkowym chorowało na (proszę zakreślić) Przedłużoną żółtaczkę TAK/NIE Zakażenie okołoporodowe TAK/NIE Inne...................................................................................................................................................... Moje dziecko chorowało ponadto na następujące choroby (proszę zakreślić): Żółtaczkę zakaźną TAK/NIE (kiedy).................. Astmę TAK/NIE Gruźlicę TAK/NIE (kiedy).............. Zapalenie płuc TAK/NIE (kiedy).................... Zapalenie krtani TAK/NIE (kiedy).................... Częste nieżyty dróg oddechowych i anginy TAK/NIE Choroby serca i układu krążenia TAK/NIE(jakie)...................... Nadczynność/niedoczynność tarczycy TAK/NIE Nadczynność/niedoczynność nadnerczy TAK/NIE Schorzenia nerek TAK/NIE Chorobę reumatyczną TAK/NIE (kiedy)................... Padaczkę TAK/NIE Choroby lub wady kręgosłupa TAK/NIE (kiedy).................. Choroby układu krzepnięcia TAK/NIE Krwawienia z nosa TAK/NIE Ma ruszające się zęby TAK/NIE Nosi szkła kontaktowe TAK/NIE By»o w ostatnich 6 tygodniach szczepione TAK/NIE (na co)................... Czy w rodzinie ktoś chorował na choroby mięśni TAK/NIE Moje dziecko leczy się stale u lekarza na ....................................................................................... Moje dziecko było operowane na................................................. ........................kiedy.................... Moje dziecko było usypiane, kiedy........................................................narkozę zniosło dobrze/źle. Czy w rodzinie występowały jakieś powikłania po znieczulenie ogólnym (narkozie), jakie............................................................................................................................................... Moje dziecko bierze stale następujące leki.................................................................................... Okresowo następujące leki............................................................................................................ Moje dziecko jest uczulone na: leki................................, jodynę, plaster, inne............................. Wydolność fizyczną mojego dziecka oceniam w skali od 1 do 10 na ..................pkt. Inne uwagi o stanie zdrowia, życzenia, zastrzeżenia ..................................................................... Oświadczam, że podane informacje są zgodne z prawdą. W razie wystąpienia powikłań związanych z nie ujawnieniem pełnych danych nie będę rościł(a) pretensji. Oświadczam, że moje dziecko jadło ostatni raz o godz..................., piło o godz..................... W razie wystąpienia powikłań związanych z podaniem nieprawdziwych godzin nie będę rościł(a) pretensji. PODPIS MATKI LUB OJCA Szanowni Państwo, Wasze dziecko czeka w naszym szpitalu zabieg diagnostyczny lub operacja. Nasz zespół - lekarzy anestezjologów - ma za zadanie pomóc wykonać go w sposób bezbolesny i bezpieczny dla Państwa dziecka. Aby to było możliwe, musimy uzyska od Was jak najwięcej informacji na temat jego stanu zdrowia i przebytych chorób (także i w Państwa rodzinie). Dlatego też prosimy o dokładne odpowiedzi na pytania, znajdujące się na odwrotnej stronie tej kartki. Prosimy również o dostarczenie pełnej dokumentacji zdrowia dziecka, to znaczy książeczki zdrowia, kart informacyjnych z pobytów szpitalnych oraz zaświadczeń z poradni specjalistycznych. Prosimy o dokładne wypełnienie ankiety i odpowiedź na wszystkie pytania, nawet te, które na pierwszy rzut oka nie mają związku z obecną chorobą dziecka. Jeżeli nie mają Państwo żadnych pytań ani wątpliwości, prosimy o podpisanie oświadczenia pod pytaniami na odwrotnej stronie oraz zgody na znieczulenie ogólne (narkozę) i znieczulenie przewodowe (znieczulenie nerwów dla zapobiegania bólowi pooperacyjnemu). Jeżeli uśpienie dziecka i opieka nad nim będzie wymaga»a zastosowania specjalnych technik, to lekarz anestezjolog podczas badania dziecka poinformuje Państwa o nich osobiście i wyjaśni, na czym one polegają. Prosimy o nie podpisywanie karty bez dokładnego zapoznania się z nią i w razie jakichkolwiek wątpliwości! ŚWIADOMA ZGODA Po zapoznaniu się z proponowanym postępowaniem leczniczym wyrażam zgodę na: znieczulenie ogólne (uśpienie) i znieczulenie przewodowe (znieczulenie nerwów dla zapobiegania bólowi pooperacyjnemu) mojego dziecka: Nazwisko i imię dziecka ............................................................................................... do operacji ................................................................................................................... Jednocześnie wyrażam zgodę na następujące zabiegi/czynności dodatkowe Kaniulacje dużych naczyń TAK/NIE Kaniulację tętnic TAK/NIE Analgezję zewnątrzoponową/podpajęczynówkową TAK/NIE Podciśnienie kontrolowane TAK/NIE Przetoczenie krwi i preparatów krwiozastępczych TAK/NIE Zgłaszam następujące zastrzeżenia............................................................................. ...................................................................................................................................... Rzeszów, dn. ................................ PODPIS MATKI LUB OJCA
