OFERTA – Formularz ogólny SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ

Załącznik nr 3
do Zarządzenia nr 9/2012
Dyrektora .SP ZOZ nr 1 w Rzeszowie
z dnia 7.02.2012 r.
Pieczęć Firmowa Oferenta
OFERTA – Formularz ogólny
SAMODZIELNY PUBLICZNY
ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1
W RZESZOWIE
35-051 RZESZÓW
UL. CZACKIEGO 2
UWAGA !
Wypełnia w całości i podpisuje Oferent.
Pełna nazwa Oferenta:
Imię i nazwisko lub nazwa: .........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Posiadający prawo wykonywania zawodu nr: ...........................................................................,
wydane przez: .............................................................................................................................
Wpisanym do rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich wykonywanych
w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego pod nr: ............. prowadzonego przez właściwą
Okręgową Radę Lekarskiej w ....................................................................................................
Wpisanym do ewidencji działalności gospodarczej przez .... ….................................................
pod nr ..........................................................................................................................................
Adres Oferenta :
Kod pocztowy .................................... miejscowość....................................................................
ul. ............................................................................................... nr..............................................
tel. .......................................................................... fax................................................................
Bank..............................................................................................................................................
Nr konta .................................................. NIP.............................................................................
REGON.........................................................................................................................................
I. 1. Zgłaszam gotowość złożenia oferty w konkursie ofert dot. zawarcia umowy
o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w zakresie leczenie szpitalne
w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii w Szpitalu Miejskim w Rzeszowie
związane z funkcjonowaniem Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz innych
komórek organizacyjnych Szpitala Miejskiego dotyczące:
A). Świadczeń zdrowotnych w zakresie leczenie szpitalne w dziedzinie anestezjologii
i intensywnej terapii, które będą realizowane w dni robocze w godz. 7,00 – 14.35, a poza tym
czasem za zgodą Udzielającego zamówienia w zakresie następujących procedur:
− znieczulenie ogólne z intubacją do 90 min.
− znieczulenie ogólne z intubacją powyżej 90 min. za każdą rozpoczętą godzinę
− znieczulenie ogólne bez intubacji do 60 min.
− znieczulenie ogólne bez intubacji powyżej 60 min.
− znieczulenie regionalne podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe do 2 godz.
− znieczulenie regionalne podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe powyżej 2 godz.
za każdą rozpoczęta godzinę
− znieczulenie przeprowadzone z wykorzystaniem hemodilucji
− blokada splotów
− założenie centralnych linii żylnych
− kwalifikacja do zabiegu operacyjnego wraz z badaniem lekarskim
− znieczulenie miejscowe
− założenie zestawu do ciągłego leczenia nerkozastępczego.
B). Zabezpieczenia opieki medycznej dla pacjentów Oddziału Anestezjologii i Intensywnej
Terapii, Pracowni Endoskopii, Bloku Operacyjnego oraz innych komórek organizacyjnych
Szpitala Miejskiego w Rzeszowie w godzinach podstawowego funkcjonowania w/w
jednostek organizacyjnych, tj. 7,00 – 14,35.
C). Zabezpieczenia opieki medycznej dla pacjentów Szpitala Miejskiego w Rzeszowie
w godzinach popołudniowych i nocnych, tj. w godz.14,35 – 7,00 dnia następnego w dni
robocze wg stawki godzinowej.
D). Zabezpieczenia opieki medycznej dla pacjentów Szpitala Miejskiego w Rzeszowie
w godz. 7,00 – 7,00 dnia następnego w soboty, niedziele i święta wg stawki godzinowej.
2. Proponuję kwotę należności za realizację zamówienia wg następujących zasad:
A). Za poszczególne procedury:
Cena jednostkowa:
− znieczulenie ogólne z intubacją do 90 min.
................ zł.
− znieczulenie ogólne z intubacją powyżej 90 min. za każdą rozpoczętą
godzinę ( za rzeczywisty czas trwania zabiegu)
................ zł.
− znieczulenie ogólne bez intubacji do 60 min.
................ zł.
− znieczulenie ogólne bez intubacji powyżej 60 min.
................ zł.
− znieczulenie ogólne bez intubacji powyżej 60 min. za każdą rozpoczętą
godzinę (za rzeczywisty czas zabiegu)
................ zł.
− znieczulenie regionalne podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe
do 2 godz.
............... zł.
− znieczulenie regionalne podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe
powyżej 2 godz.
................ zł.
− znieczulenie regionalne podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe powyżej
2 godz. za każdą rozpoczęta godzinę (za rzeczywisty czas zabiegu)
................ zł.
−
−
−
−
−
−
znieczulenie przeprowadzone z wykorzystaniem hemodilucji
blokada splotów
założenie centralnych linii żylnych
kwalifikacja do zabiegu operacyjnego wraz z badaniem lekarskim
(płatne całą dobę)
znieczulenie miejscowe
założenie zestawu do ciągłego leczenia nerkozastępczego
................ zł.
................ zł.
................ zł.
................ zł.
................ zł.
................ zł.
B). Za zabezpieczenie opieki medycznej dla pacjentów w Oddziale Anestezjologii
i Intensywnej Terapii w dni robocze w godz. 7,00 - 14,35 wg stawki godzinowej ................ zł.
z wyłączeniem wynagrodzenia za czas przeznaczony na wykonane procedury.
C). Za wykonanie procedur określonych powyżej [lit.A).] w dni robocze poza godzinami
7,00 – 14,35 za zgodą Udzielającego zamówienia wg stawki godzinowej
................. zł.
z wyjątkiem czasu świadczenia usług określonych poniżej [lit. D). i lit.E).].
D). Za zabezpieczenie opieki medycznej dla pacjentów Szpitala Miejskiego
w Rzeszowie w godzinach popołudniowych i nocnych, tj. w godz.14,35 – 7,00
dnia następnego w dni robocze wg stawki godzinowej
................ zł.
E). Za zabezpieczenie opieki medycznej dla pacjentów Szpitala Miejskiego
w Rzeszowie w godz. 7,00 – 7,00 dnia następnego w soboty, niedziele
i święta wg stawki godzinowej
................ zł.
II. Imię, nazwisko i kwalifikacje zawodowe osób udzielających
świadczeń
zdrowotnych:
a) .................................................................................................................................................
b) .................................................................................................................................................
c) .................................................................................................................................................
d) .................................................................................................................................................
e) .................................................................................................................................................
III. Oferent oświadcza, iż:
1. Zapoznał się z treścią ogłoszenia o konkursie, „Warunkami konkursu ofert” oraz projektem
umowy i nie zgłasza zastrzeżeń, w przypadku przyjęcia oferty deklaruje gotowość podpisania
umowy niezwłocznie od daty rozstrzygnięcia postępowania..
2. Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będzie dla Oddziału Anestezjologii
i Intensywnej Terapii, Pracowni Endoskopii, Bloku Operacyjnego oraz innych komórek
organizacyjnych w Szpitala Miejskiego w Rzeszowie, tj. w miejscu wskazanym przez
Udzielającego zamówienia oraz przy użyciu sprzętu należącego do Udzielającego
zamówienia.
3. Prowadzi działalność gospodarczą w jako indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska
w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii, wpisaną do ewidencji działalności
gospodarczej zgodnie z danymi wymienionymi na wstępie niniejszej oferty.
4. Świadczeń zdrowotnych udzielać będzie osobiście.
5. Posiada aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (oc) zgodnie
z obowiązującymi przepisami – minimalna suma gwarancyjna wynosi co najmniej
500.000,00 zł. (Zobowiązuje się do przedłożenia kopii polisy oc w terminie określonym
we wzorze umowy.)
6. Oświadcza iż w okresie 3 lat poprzedzających dzień rozstrzygnięcia niniejszego
postępowania konkursowego SP ZOZ nr 1 w Rzeszowie nie rozwiązał / rozwiązał* z nim
umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie objętym przedmiotem niniejszego
postępowania w trybie natychmiastowym z przyczyn leżących po stronie oferenta.
7. Deklaruje liczbę wykonywania świadczeń zdrowotnych w ilości .................... godzin
w tygodniu.
9. Zakres posiadanych kwalifikacji udokumentował załącznikami.
10.W przypadku nie rozstrzygnięcia konkursu z powodu wysokości stawek wynagrodzenia
zgłaszam gotowość do przeprowadzenia negocjacji cenowych.
11.Spełnia wszystkie wymagania zawarte w warunkach uczestnictwa w postępowaniu i
przyjmuję je bez zastrzeżeń.
Załączniki do oferty :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Oświadczenie o zapoznaniu się z treścią ogłoszenia
oraz warunków konkursowych,
Decyzja o wpisie do właściwego rejestru praktyk lekarskich
(jeżeli dotyczy)
Kwalifikacje zawodowe – uwierzytelniona kserokopia: dyplomu
ukończenia studiów, dyplomu specjalizacji, prawa wykonywania
zawodu
Skrócony przebieg pracy
Warunki i miejsce udzielanych świadczeń
Oświadczenie o pozostawaniu w dyspozycyjności
Proponowany czas trwania umowy
Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej
Zaświadczenie o nadaniu numeru REGON
Zaświadczenie o nadaniu numeru NIP
data .................................
- załącznik nr 1
- załącznik nr 2
- załącznik nr 3
-
załącznik nr 4
załącznik nr 5
załącznik nr 6
załącznik nr 7
załącznik nr 8
załącznik nr 9
załącznik 10
............................................................
Pieczątka i podpis Oferenta