WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA WYBRANE ZAJĘCIA

DOTYCZY KANDYDATA NIEPEŁNOLETNIEGO
WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA WYBRANE ZAJĘCIA
ORGANIZOWANE PRZEZ
OGNISKO PRACY POZASZKOLNEJ DOM HARCERZA W TORUNIU
poza główną siedzibą w roku szkolnym 2015/2016
Imię i nazwisko kandydata:…………………………………………………………………
Forma zajęć: ……………………………………………………………………………......
Miejsce prowadzenia zajęć (należy wybrać lokalizację):




Zespół Szkół nr 24, ul. ogrodowa 3/5
Zespół Szkół Ogólnokształcących nr 2, ul. Kos. Kościuszkowskich 6
Zespół Szkół nr 15, Paderewskiego 5/11
V Liceum Ogólnokształcące, ul. Sienkiewicza 34
Data urodzenia
kandydata
PESEL
w przypadku braku nr
PESEL seria i nr
paszportu lub innego
dokumentu
potwierdzającego
tożsamość
Imię i nazwisko
rodzica* - matki
tel.
e-mail
Imię i nazwisko
rodzica* - ojca
tel.
e-mail
Adres miejsca
zamieszkania**
kandydata
Adres miejsca
zamieszkania**
rodzica* - matki
Adres miejsce
zamieszkania**
rodzica*- ojca
Szkoła/
przedszkole kandydata
Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
…………………….
data
……………..……………………………………
podpis rodzica*
* rodzice – należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem.
**Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Miejscem zamieszkania
dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza
rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje na równi obojgu
rodzicom mającym osobne miejsce zamieszkania, miejsce zamieszkania dziecka jest u tego z rodziców, u którego dziecko stale przebywa. Jeżeli
dziecko nie przebywa stale u żadnego z rodziców, jego miejsce zamieszkania określa sąd opiekuńczy. Miejscem zamieszkania osoby pozostającej
pod opieką jest miejsce zamieszkania opiekuna. Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania (art. 25, 26, 27, 28 Kodeksu Cywilnego).
DOTYCZY WYCHOWANKA NIEPEŁNOLETNIEGO
DEKLARACJA UCZESTNICZENIA
W ZAJĘCIACH ORGANIZOWANYCH
PRZEZ OGNISKO PRACY POZASZKOLNEJ DOM HARCERZA W TORUNIU
poza główną siedzibą w roku szkolnym 2015/2016
Imię i nazwisko wychowanka:…………………………………………………………………
Forma zajęć: ……………………………………………………………………………...........
Imię i nazwisko nauczyciela prowadzącego: ………………………………………………….
Miejsce prowadzenia zajęć (należy wybrać lokalizację):




Zespół Szkół nr 24, ul. ogrodowa 3/5
Zespół Szkół Ogólnokształcących nr 2, ul. Kos. Kościuszkowskich 6
Zespół Szkół nr 15, Paderewskiego 5/11
V Liceum Ogólnokształcące, ul. Sienkiewicza 34
Data urodzenia
wychowanka
PESEL
w przypadku braku nr
PESEL seria i nr
paszportu lub innego
dokumentu
potwierdzającego
tożsamość
Imię i nazwisko
rodzica* - matki
tel.
e-mail
Imię i nazwisko
rodzica* - ojca
tel.
e-mail
Adres miejsca
zamieszkania**
wychowanka
Adres miejsca
zamieszkania**
rodzica* - matki
Adres miejsca
zamieszkania**
rodzica*- ojca
Szkoła/
przedszkole
wychowanka
Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
……………..……………………………………
podpis rodzica*
* rodzice – należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem.
**Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego
pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało
powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje na równi obojgu rodzicom mającym osobne miejsce zamieszkania, miejsce
zamieszkania dziecka jest u tego z rodziców, u którego dziecko stale przebywa. Jeżeli dziecko nie przebywa stale u żadnego z rodziców, jego miejsce zamieszkania
określa sąd opiekuńczy. Miejscem zamieszkania osoby pozostającej pod opieką jest miejsce zamieszkania opiekuna. Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania
(art. 25, 26, 27, 28 Kodeksu Cywilnego).
Zgodnie z art. 20w ust. 4 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) rodzice dzieci lub pełnoletni
uczestnicy kontynuujący udział w zajęciach organizowanych przez publiczną placówkę oświatowo-wychowawczą składają odpowiednio deklarację o
kontynuowaniu uczestnictwa w zajęciach, na które dziecko zostało przyjęte w terminie 7 dni poprzedzających termin rozpoczęcia postępowania rekrutacyjnego.
1)
DOTYCZY WYCHOWANKA NIEPEŁNOLETNIEGO
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA ZAJĘĆ OGNISKA PRACY POZASZKOLNEJ
DOM HARCERZA
Imię i nazwisko wychowanka:………………………………………………………
Forma zajęć:…………………………………………………………………………
Data urodzenia wychowanka:……………………………………………………….
Miejsce urodzenia:…………………………………………………………………..
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach organizowanych przez Ognisko Pracy
Pozaszkolnej Dom Harcerza w Toruniu. Jednocześnie informuję, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody*
na samodzielny powrót dziecka po zakończeniu zajęć lub w przypadku odwołania zajęć z powodu nagłej
nieobecności nauczyciela.
……………………………………………
Czytelny podpis rodzica/opiekuna dziecka
Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody* na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach organizowanych przez
Ognisko Pracy Pozaszkolnej Dom Harcerza w Toruniu poza terenem placówki, pod warunkiem, że
odbywają się one pod opieką nauczyciela.
……………………………………………
Czytelny podpis rodzica/opiekuna dziecka
Oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka
podczas zajęć, wycieczek, konkursów i uroczystości organizowanych
i
współorganizowanych przez Ognisko Pracy Pozaszkolnej Dom Harcerza w Toruniu oraz wykorzystanie
tego wizerunku poprzez umieszczanie zdjęć na stronie internetowej Ogniska, facebook’u, na tablicach
ściennych, wystawach i folderach w celach informacji i promocji Ogniska.
……………………………………………
Czytelny podpis rodzica/opiekuna dziecka
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych przeze mnie na potrzeby Ogniska Pracy
Pozaszkolnej Dom Harcerza w Toruniu.
……………………………………………
Czytelny podpis rodzica/opiekuna dziecka
*niepotrzebne skreślić
Podstawa prawna:
1. Ustawa o ochronie danych osobowych(tekst jedn. : Dz. U. z 2002 nr 101, poz.926 ze zm.);
2. Ustawa o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jedn. : Dz. U. z 2006 nr 90, poz. 631 ze zm.)