wniosek o udzielenie kredytu odnawialnego dla posiadaczy ror

Załącznik nr 2
Placówka Banku:
Numer w rejestrze:
Modulo:
wypełnia Bank
Data wpływu:
Numer rachunku ROR:
WNIOSEK
O UDZIELENIE KREDYTU ODNAWIALNEGO DLA POSIADACZY ROR
Informacje dotyczące Wnioskodawcy/Wnioskodawcach*
I
Posiadacz ROR
Współposiadacz ROR/
Współkredytobiorca*
Imię/imiona
Nazwisko
Adres zamieszkania
i kod pocztowy
Adres do korespondencji
Telefon
Seria i nr dowodu osobistego
PESEL
Okres posiadania rachunku
Stan cywilny
II
Informacje dotyczące kredytu
Kwota kredytu: ……………………………… zł Słownie złotych: …………………………………………………
12 miesięcy /do dnia ………….*
Okres kredytowania:**
12 miesięcy z automatycznym odnowieniem
Data uruchomienia:
…………………………
oświadczenie o poddaniu się egzekucji
pełnomocnictwo do dysponowania środkami na rachunku
weksel własny in blanco
Prawne zabezpieczenie spłaty kredytu:**
poręczenie cywilne
poręczenie wekslowe
ubezpieczenie
inne zabezpieczenia: ………………………………………
Wyrażam/y zgodę na zmianę warunków kredytowania (kwota kredytu, okres spłaty) w przypadku
konieczności dostosowania warunków do posiadanej zdolności kredytowej.
* niepotrzebne skreślić
** zakreślić odpowiednie pola znakiem „X”
Informacje o zobowiązaniach
III
POSIADACZ ROR
Oświadczam, że:
1. Nie ubiegam/ubiegam* ……………… się o kredyt w …………………… w kwocie ………………… zł
2. Nie korzystam/korzystam* ……… z kredytów w bankach i innych instytucjach wg poniższego zestawienia:
Bank/Instytucja
Rodzaj kredytu
Kwota kredytu
Data spłaty
Kwota rat
3. Nie posiadam/posiadam* ………………… inne zobowiązania:
Wyszczególnienie
Kwota do spłaty
Data spłaty
Kwota
miesięcznego
obciążenia
Poręczenie kredytu/przystąpienie do długu*
Obciążenia z tytułu zajęć komorniczych
Alimenty/inne* …………………
WSPÓŁPOSIADACZ ROR/WSPÓŁKREDYTOBIORCA*
Oświadczam, że:
1. Nie ubiegam/ubiegam* ……………… się o kredyt w …………………… w kwocie ………………… zł
2. Nie korzystam/korzystam* ……… z kredytów w bankach i innych instytucjach wg poniższego zestawienia:
Bank/Instytucja
Rodzaj kredytu
Kwota kredytu
Data spłaty
Kwota rat
3. Nie posiadam/posiadam* ………………… inne zobowiązania:
Wyszczególnienie
Kwota do spłaty
Data spłaty
Kwota
miesięcznego
obciążenia
Poręczenie kredytu/przystąpienie do długu*
Obciążenia z tytułu zajęć komorniczych
Alimenty/inne* …………………
Informacje o stanie majątkowym i dochodach
IV
1. Oświadczam/y*, że posiadam/y* następujący majątek osobisty:
Lp.
Wyszczególnienie z danymi charakterystycznymi
1
mieszkanie: ………………………………… o pow.: ……………
2
dom mieszkalny: ………………………… rok bud.: ……………
3
inne zabudowania: …………………………………………………
4
gospodarstwo rolne/działka o pow.: ……………………………
Samochody, ciągniki, maszyny, sprzęt:
4
………………………………………………………………………
5
inne: …………………………………………………………………
Wartość rynkowa
Obciążenie
z tytułu
2. Oświadczam/y*, że uzyskuję/my* miesięczne dochody netto z następujących źródeł:
Współposiadacz ROR/
Współkredytobiorca*
Posiadacz ROR
dochód ze stosunku pracy
zł
zł
dochody z prowadzonej
działalności gospodarczej/rolniczej
zł
zł
dochód z najmu
zł
zł
emerytura/renta
zł
zł
zł
zł
inne (podać źródła)
………………………………………
3. Posiadacz ROR i Współposiadacz ROR/Współkredytobiorca* należą/nie należą* …………… do wspólnego
gospodarstwa domowego.
4. Moje/Nasze* dochody są/nie są* ……… obciążone sądowymi lub administracyjnymi tytułami egzekucyjnymi.
5. Ilość osób na utrzymaniu ……… .
6. Stosunki majątkowe małżonków: wspólność ustawowa/rozdzielność majątkowa* ……………………
7. Oświadczam, że nie toczy/toczy się* ……………… w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne.
Oświadczenia
V
Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego (Dz. U. Nr 88 poz. 553
z 1997 r. z późn. zm.), że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
Upoważniam Bank do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych w niniejszym wniosku i załączonych dokumentach m.in. do
potwierdzenia i uzyskania informacji od zakładu pracy dotyczących danych zawartych w zaświadczeniu telefoniczne, faksem lub
w inny sposób.
1.
2.
3.
Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Limanowej, że:
1) Bank Spółdzielczy w Limanowej z siedzibą w Limanowej, przy ul. Rynek 7 będzie administratorem moich danych
osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926 z późn. zm.);
2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Limanowej w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia
i realizacji umowy kredytowej i umowy poręczenia, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt. 5 ustawy o ochronie
danych osobowych;
3) Bank Spółdzielczy w Limanowej nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów
i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r.
Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie
przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17 a oraz do Systemu BANKOWY
REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy
ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie
z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe.
4) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych
osobowych.
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych
gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Limanowej do wystąpienia bezpośrednio lub za
pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17 a do biur
informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.),
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Limanowej w celu reklamy produktów
i usług Banku:
Współposiadacz ROR/ Współkredytobiorca*
Posiadacz ROR
TAK
NIE
TAK
NIE
Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.
…………………………………………………………………………
………………………………………………
…………………………………………………………………………
Miejscowość, data
Podpis(y) wnioskodawcy(ów)
Przyjęto/sprawdzono
…………………………
(stempel funkcyjny i podpis pracownika Banku)
*
niepotrzebne skreślić