wniosek o udzielenie kredytu konsumenckiego dla osób fizycznych

Załącznik nr 1
Placówka Banku:
Numer w rejestrze:
wypełnia Bank
Modulo/Konto:
Data wpływu:
WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU
KONSUMENCKIEGO DLA OSÓB FIZYCZNYCH
Informacje dotyczące Wnioskodawcy/ów
I
Dane Wnioskodawcy I
Dane Wnioskodawcy II
Imię/imiona
Nazwisko
Imiona rodziców
Data i miejsce urodzenia
Seria i nr dowodu osobistego
PESEL
Adres zamieszkania
i kod pocztowy
Numer telefonu
Adres do korespondencji
i kod pocztowy
Stan cywilny
Nazwisko rodowe
Nr rachunku bankowego/nazwa
banku prowadzącego rachunek
II
Informacje dotyczące kredytu
Gotówkowy
Bezpieczna gotówka
Okolicznościowy
Ratalny / na zakup pojazdu
1. Rodzaj kredytu:**
Kwota: ………………………… zł
2. Wnioskowana kwota kredytu:
Słownie złotych: …………………………………………………………
Liczba miesięcy/lat* ……………………………………………
3. Okres kredytowania:
od dnia ………………………… do dnia …………………………
gotówkowa w kasie Banku
4. Wypłata kredytu:**
bezgotówkowa na rachunek nr ………………………………………
* niepotrzebne skreślić
** zakreślić odpowiednie pola znakiem „X”
od dnia …………………………
5. Spłata kapitału i odsetek:**
w równych ratach kapitałowo-odsetkowych (annuitetowych)
w ratach malejących
oświadczenie o poddaniu się egzekucji
pełnomocnictwo do dysponowania środkami na rachunku
weksel własny in blanco
6. Proponowane zabezpieczenie
spłaty kredytu:**
poręczenie cywilne
poręczenie wekslowe
ubezpieczenie
inne zabezpieczenia: …………………………………………………
Wyrażam/y zgodę na zmianę warunków kredytowania (kwota kredytu, okres spłaty) w przypadku
konieczności dostosowania warunków do posiadanej zdolności kredytowej.
III
Informacje o zobowiązaniach
WNIOSKODAWCA I
Oświadczam, że:
1. Nie ubiegam/ubiegam* ……………… się o kredyt w …………………… w kwocie ………………… zł
2. Nie korzystam/korzystam* ……… z kredytów w bankach i innych instytucjach wg poniższego zestawienia:
Bank/Instytucja
Rodzaj kredytu
Kwota kredytu
Data spłaty
Kwota rat
3. Nie posiadam/posiadam* ………………… inne zobowiązania:
Kwota do spłaty
Wyszczególnienie
Data spłaty
Kwota
miesięcznego
obciążenia
Poręczenie kredytu/przystąpienie do długu*
Obciążenia z tytułu zajęć komorniczych
Alimenty/inne* …………………
WNIOSKODAWCA II
Oświadczam, że:
1. Nie ubiegam/ubiegam* ……………… się o kredyt w …………………… w kwocie ………………… zł
2. Nie korzystam/korzystam* ……… z kredytów w bankach i innych instytucjach wg poniższego zestawienia:
Bank/Instytucja
Rodzaj kredytu
Kwota kredytu
Data spłaty
Kwota rat
3. Nie posiadam/posiadam* ………………… inne zobowiązania:
Wyszczególnienie
Kwota do spłaty
Data spłaty
Kwota
miesięcznego
obciążenia
Poręczenie kredytu/przystąpienie do długu*
Obciążenia z tytułu zajęć komorniczych
Alimenty/inne* …………………
Informacje o stanie majątkowym i dochodach
IV
1. Oświadczam/y*, że posiadam/y* następujący majątek osobisty:
Lp.
Wyszczególnienie z danymi charakterystycznymi
1
mieszkanie: ………………………………… o pow.: ……………
2
dom mieszkalny: ………………………… rok bud.: ……………
3
inne zabudowania: …………………………………………………
4
gospodarstwo rolne/działka o pow.: ……………………………
Wartość rynkowa
Obciążenie
z tytułu
Samochody, ciągniki, maszyny, sprzęt:
4
………………………………………………………………………
5
inne: …………………………………………………………………
2. Oświadczam/y*, że uzyskuję/my* miesięczne dochody netto z następujących źródeł:
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
dochód ze stosunku pracy
zł
zł
dochody z prowadzonej
działalności gospodarczej/rolniczej
zł
zł
dochód z najmu
zł
zł
emerytura/renta
zł
zł
zł
zł
inne (podać źródła)
………………………………………
3. Wnioskodawca I i Wnioskodawca II należą/nie należą* …………… do wspólnego gospodarstwa domowego.
4. Moje/Nasze* dochody są/nie są* ……… obciążone sądowymi lub administracyjnymi tytułami egzekucyjnymi.
5. Ilość osób na utrzymaniu ……… .
6. Stosunki majątkowe małżonków: wspólność ustawowa/rozdzielność majątkowa* ……………………
7. Oświadczam, że nie toczy/toczy się* ……………… w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne.
* niepotrzebne skreślić
** zakreślić odpowiednie pola znakiem „X”
Oświadczenia
V
Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego (Dz. U. Nr 88 poz. 553
z 1997 r. z późn. zm.), że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
Upoważniam Bank do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych w niniejszym wniosku i załączonych dokumentach m.in. do
potwierdzenia i uzyskania informacji od zakładu pracy dotyczących danych zawartych w zaświadczeniu telefoniczne, faksem lub
w inny sposób.
1.
2.
3.
Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Limanowej, że:
1) Bank Spółdzielczy w Limanowej z siedzibą w Limanowej, przy ul. Rynek 7 będzie administratorem moich danych
osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926 z późn. zm.);
2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Limanowej w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia
i realizacji umowy kredytowej i umowy poręczenia, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt. 5 ustawy o ochronie
danych osobowych;
3) Bank Spółdzielczy w Limanowej nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów
i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r.
Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie
przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17 a oraz do Systemu BANKOWY
REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy
ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie
z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe.
4) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych
osobowych.
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych
gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Limanowej do wystąpienia bezpośrednio lub za
pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17 a do biur
informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.),
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Limanowej w celu reklamy produktów
i usług Banku:
Wnioskodawca I
TAK
Wnioskodawca II
NIE
TAK
NIE
Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.
…………………………………………………………………………
………………………………………………
…………………………………………………………………………
Miejscowość, data
Podpis(y) wnioskodawcy(ów)
Przyjęto/sprawdzono
…………………………
(stempel funkcyjny i podpis pracownika Banku)