Załącznik nr 7 do siwz Sąd Okręgowy w Białymstoku ul. M

Numer postępowania:ZP-361-3/14/OI
Załącznik nr 7 do siwz
(wzór)
……………………….........................
/Pieczęć Wykonawcy/Wykonawców/
Sąd Okręgowy w Białymstoku
ul. M. Skłodowskiej-Curie 1
15-950 Białystok
Wykaz osób, którymi dysponuje Wykonawca i które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia
potwierdzający spełnienie warunku o których mowa w pkt 9.1.3 SIWZ
(ZP-361-3/14/OI)
L.p
Nazwisko, imię osób
biorących udział w
wykonaniu zamówienia
Stanowisko, na które
osoba jest
proponowana
Informacje potwierdzające spełnienie warunku, o którym
mowa w pkt. 9.1.3 SIWZ*
Okres realizacji
Posiadane
Doświadczenie
zadania
(wartość brutto w zł)
uprawnienia
Informacja o podstawie
dysponowania osobą **
(np. umowa o pracę, umowa zlecenie, osoba
innego podmiotu)
(od dnia … do dnia …)
-
1.
2.
3.
4.
1
2
3
4
Kierownik Budowy
Kierownik Robót
Sanitarnych
Kierownik Robót
Elektrycznych
Kierownik Robót
Teletechnicznych
….
* Posiadane uprawnienia muszą potwierdzać spełnienie warunku udziału w postępowaniu dotyczącego dysponowania odpowiednimi osobami do wykonania zamówienia, o którym mowa
w pkt 9.1.3 SIWZ, tj. dysponowanie:
1) co najmniej 1 osobą, pełniącą funkcję Kierownika Budowy, posiadającą uprawnienia budowlane bez ograniczeń w specjalności konstrukcyjno-budowlanej albo im odpowiadające,
posiadającą doświadczenie w kierowaniu wykonaniem co najmniej 1 roboty budowlanej (budowa, rozbudowa, przebudowa budynków) o wartości brutto minimum 4 000 000,00 zł w okresie
ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert
2) co najmniej 1 osobą pełniąca funkcję Kierownika Robót Sanitarnych, posiadającą uprawnienia budowlane bez ograniczeń w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń
cieplnych, wentylacyjnych, wodociągowych i kanalizacyjnych albo im odpowiadające, posiadającą doświadczenie w kierowaniu wykonaniem co najmniej 1 roboty sanitarnej o wartości
brutto minimum 400 000,00 zł w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert
3) co najmniej 1 osobą pełniącą funkcję Kierownika Robót Elektrycznych, posiadającą uprawnienia budowlane bez ograniczeń w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji
i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych albo im odpowiadające, posiadającą doświadczenie w kierowaniu wykonaniem co najmniej 1 roboty elektrycznej o wartości brutto
minimum 300 000,00 zł w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert
Numer postępowania:ZP-361-3/14/OI
4) co najmniej 1 osobą pełniącą funkcję Kierownika Robót Teletechnicznych, posiadającą uprawnienia budowlane bez ograniczeń w specjalności telekomunikacyjnej albo im odpowiadające,
posiadającą doświadczenie w kierowaniu wykonaniem co najmniej 1 roboty teletechnicznej o wartości brutto minimum 200 000,00 zł w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu
składania ofert
** Należy podać stosunek prawny z daną osobą (umowa o pracę, zlecenie, itp.). W przypadku osób, które będą udostępnione wykonawcy przez podmioty trzecie w kolumnie 4 tabeli należy
wpisać ”zobowiązanie podmiotu trzeciego” oraz załączyć pisemne zobowiązanie tych podmiotów.
………………………………
(Miejscowość i data)
…………………………………………………….
/Podpis osoby/osób upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy/
(pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem)