ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT w

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT
ZAŁĄCZNIK NR 2
DO SIWZ
w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia
określonego w rozdziale VI. SIWZ
..................................................................
PIECZĘĆ FIRMOWA WYKONAWCY
Dane dotyczące Wykonawcy/Generalnego Wykonawcy:
Nazwa ......................................................................................................................................................
Adres ......................................................................................................................................................
Nr telefonu/ fax …………………………………………………………………………………………
L.p.
RODZAJ ROBÓT
(1)
(2)
ZAKRES ROBÓT DATA I MIEJSCE
WYKONANIA
(3)
(4)
WARTOŚĆ
NETTO
NAZWA
INWESTORA
ADRES, NUMER
TELEFONU
(5)
(6)
1.
2.
3.
W załączeniu przedkładamy referencje i dowody potwierdzające, że roboty te (określone co do zakresu
wykonywanych robót, daty i miejsca wykonania) zostały wykonane należycie.
podpisano:
................................................................................
(Wykonawca lub umocowany przedstawiciel,
w przypadku Wykonawców występujących
wspólnie: Pełnomocnik;
pieczęć imienna wraz z podpisem lub czytelny
podpis)