ormularz rekrutacyjny do gimnazjum
Transkrypt
ormularz rekrutacyjny do gimnazjum
Wypełnia jednostka Nr zgłoszenia (ID) Data złożenia Godzina FORMULARZ REKRUTACYJNY DO GIMNAZJUM 1. Formularz Rekrutacyjny należy wypełnić drukowanymi literami. Przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się ze "Sposobem dokumentowania informacji zawartych w Formularzu" – (opis poniżej) W przypadku, gdy pytanie wymaga zaznaczenia odpowiedzi, należy zakreślić odpowiednio TAK lub NIE. Pola zaznaczone * są polami niewymagalnymi – nie trzeba w tych miejscach wypełniać formularza. 2. Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem należytej staranności. Dane identyfikacyjne Imię Nazwisko PESEL Data urodzenia dzień miesiąc rok Lista wybranych grup oferowanych/oddziałów według kolejności preferencji Grupa/Oddział Szkoła Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 Grupa/Oddział: Szkoła: Grupa/Oddział: Szkoła: Grupa/Oddział: Szkoła: Grupa/Oddział: Szkoła: Grupa/Oddział: Szkoła: Grupa/Oddział: Szkoła: Grupa/Oddział: Szkoła: Grupa/Oddział: Szkoła: Strona 1 z 2 Pozostałe informacje o kandydacie Adres zameldowania kandydata Województwo Ulica Powiat Nr budynku Gmina Kod pocztowy Miejscowość Poczta Nr lokalu Dane osobowe opiekunów prawnych Opiekun 1 Opiekun 2 Imię i nazwisko Telefon kontaktowy Adres zamieszkania/zameldowania Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Poczta Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i 6 Kodeksu karnego: "§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. § 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej"oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczenia dotyczące grup/oddziałów integracyjnych W przypadku kandydowania do Gimnazjum nr 1, Gimnazjum nr 6 lub Gimnazjum nr 7 wyrażam zgodę na przydzielenie do klasy integracyjnej. i/lub podpis opiekuna prawnego 1 podpis opiekuna prawnego 2 Oświadczenia dotyczące danych osobowych Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w w/w Formularzu w celu przyjęcia dziecka do szkoły w roku szkolnym 2012/13. Przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Administratorami danych osobowych są szkoły wskazane na liście wybranych grup oferowanych/oddziałów według kolejności preferencji. i/lub podpis opiekuna prawnego 1 , dnia podpis opiekuna prawnego 2 r. Strona 2 z 2