06 - Nalogowska.p65

Krystyna Nałogowska-Głośnicka, Władysław Grzeszczak,
Marek Dwornicki, Ewa Żukowska-Szczechowska
PRACA ORYGINALNA
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Występowanie zespołu niespokojnych nóg
u chorych na cukrzycę z przewlekłą niewydolnością
nerek leczonych nerkozastępczo
— doniesienie wstępne
Restless legs syndrome in diabetic patients with chronic renal failure undergoing
renal replacement therapy — preliminary report
Abstract
Background. Restless legs syndrome (RLS) is not rare, but
is rarely diagnosed by clinicians. It is one of the most common and unpleasant complaints of uremic and diabetic
patients. The pathophysiology of the RLS is still unclear.
The aim of our study was to evaluate the rate of RLS in
diabetic patients with chronic renal failure and non diabetic
patients with chronic renal failure undergoing renal replacement therapy.
Material and methods. We analyzed 150 questionnaires of
patients undergoing renal replacement therapy in our center.
70 women mean age 52.49 ± 1.74 years and 80 men mean
age 54.71 ± 1.67 years. Mean time of renal replacement
therapy in hemodialyzed (HD) group was 2.95 years ± 0.30
and continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) or automatic peritoneal dialysis (APD) group 2.36 ± 0.23 years.
Wstęp
Zespół niespokojnych nóg (RLS, restless legs syndrome), po raz pierwszy opisany przez Ekboma ok. 50 lat
temu, nie jest rzadkim schorzeniem, lecz zbyt rzadko rozpoznawanym przez lekarzy [1].
Adres do korespondencji:
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śl. AM
ul. 3 Maja 13/15, 41–800 Zabrze
tel. +48 (0 prefiks 32) 271 25 11, faks +48 (0 prefiks 32) 271 46 17
e-mail: [email protected]
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2003, 3, 2, 163–167
Copyright © 2003 Via Medica, ISSN 1643–3165
There were 80 diabetic mean age 55.83 ± 1.53 years and 70
non-diabetic mean age 51.21 ± 1.87 years patients.
Results. We found 37 cases of RLS (24.67%) — 16 (20%)
male and 21 (30%) female, 22 diabetics (59.46%) and 15
non-diabetics (40.54%). There was no statistical significance
between incidence of RLS and age, sex and BMI besides
BMI in diabetic patients with RLS.
Conclusions. 1. RLS is present in about 25% subjects with
chronic renal in failure treated by renal replacement therapy. 2. No differences in frequency in RLS between subjects
with chronic renal failure treated by hemodialysis or peritoneal dialysis. 3. Diabetes doesn’t modify frequency RTL syndrome in observed subjects.
key words: hemodialysis, peritoneal dialysis, diabetes
mellitus, restless legs syndrome
Szacuje się, że w populacji ogólnej występuje w 5–
–29% przypadków, a u osób cierpiących na bezsenność
— w 10–20% przypadków [2].
Częstość występowania RLS wzrasta wraz z wiekiem.
Jest 4-krotnie większa u chorych na cukrzycę, wzrasta
również u osób z terminalną niewydolnością nerek [3].
Przyczyna RLS może być nieznana lub zespół ten
może być wtórny, np. w przebiegu ciąży, w przypadku
niedoboru żelaza, neuropatii, radikulopatii i terminalnej
niewydolności nerek.
W skład zespołu chorobowego RLS (zarówno o nieznanej przyczynie, jak i zespołu wtórnego) wchodzą parestezje w obrębie kończyn dolnych, nasilające się
www.ddk.viamedica.pl
163
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2003, tom 3, nr 2
w godzinach wieczornych, nocnych lub wczesnoporannych, zmniejszające się przy poruszaniu. Zespół często
pojawia się w dzieciństwie z tendencją do narastania
wraz z wiekiem. Chorzy dotknięci tym zespołem opisują
swoje dolegliwości jako uczucie cierpnięcia nóg, pełzania robaków, mają wrażenie przelewania się wody, brzęczenia, którym może towarzyszyć ból oraz mrowienie.
Objawy RLS mogą występować tylko jednostronnie
(kończyna dolna lub cała połowa ciała), co wiąże się
najprawdopodobniej z większym nasileniem neuropatii
obwodowej po stronie pojawienia się objawów.
Diagnostyka RLS jest trudna. Ocenia się, że czas, jaki
mija od zgłoszenia objawów przez pacjenta do momentu
postawienia prawidłowej diagnozy, wynosi ok. 2 lata. Międzynarodowa Grupa badająca RLS (IRLSSG, International Restless Legs Syndrome Study Group) ustaliła kryteria
diagnostyczne wymagane do jego rozpoznania (tzw. kryteria minimalne) [4]. Wśród nich wyróżnia się:
— chęć bądź przymus poruszania kończynami,
zwłaszcza dolnymi, w połączeniu z występowaniem parestezji i/lub dysestezji;
— niepokój ruchowy;
— nasilenie objawów w stanach niepokoju i w nocy;
— znaczną poprawę samopoczucia podczas aktywności.
U 80% osób dotkniętych RLS występuje też inny
zespół chorobowy — okresowe ruchy kończyn w czasie
snu (PLMS, periodic limb movements of sleep) [1]. Są to
powtarzane zgięcia kończyn występujące u pacjenta
podczas snu, które trwają do 5 s i pojawiają się z częstotliwością co 20–40 s.
Częste występowanie RLS u osób z terminalną niewydolnością nerek i u chorych na cukrzycę oraz niejasny patomechanizm tego schorzenia stały się podstawą do przeprowadzenia niniejszego badania.
Celem pracy była ocena częstości występowania RLS
u chorych na cukrzycę leczonych nerkozastępczo w Klinice Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii
w Zabrzu.
Materiał i metody
W badanej grupie było 150 osób w wieku 53,67 ±
± 1,21 lat (wartość średnia) leczonych nerkozastępczo
w Klinice Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu. Wśród nich 80 osób chorowało na cukrzycę (średnia wieku 55,83 ± 1,53 roku); u pozostałych 70
osób nie stwierdzono tej choroby (średnia wieku 51,21 ±
± 1,87 roku). Średni czas leczenia nerkozastępczego
metodą powtarzanych hemodializ (HD, hemodialisis)
w grupie chorych na cukrzycę wynosił 2,14 ± 0,25 roku,
a w grupie osób bez cukrzycy — 3,84 ± 0,57 roku.
Średni czas leczenia nerkozastępczego metodą ciągłej
ambulatoryjnej dializy otrzewnowej (CAPD, continuous
ambulatory peritoneal dialysis) lub automatycznej dializy
otrzewnowej (APD, automatic peritoneal dialysis) wynosił dla grupy chorych na cukrzycę 2,49 ± 0,32 roku,
a dla chorych bez cukrzycy — 2,21 ± 0,33 roku.
Parametry charakteryzujące badaną grupę przedstawiono w tabelach 1 i 2.
Z każdym uczestnikiem badania lekarze prowadzący przeprowadzili ankietę, na podstawie której, opierając się na minimalnych kryteriach wg IRLSSG, rozpoznawano RLS.
Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu STATISTICA, z zastosowaniem testów U Manna-Whitneya i c2. Średnie przedstawiono ze standardowym
błędem średniej (SEM, standard error mean). Za poziom
znamienności statystycznej przyjęto p < 0,05.
Tabela 1. Charakterystyka badanej grupy: wiek, płeć, występowanie cukrzycy
Table 1. Clinical characteristic of the examined group — sex, age and diabetes
Liczba chorych
Średnia wieku
Minimum–maksimum
Mediana
SEM
Wszyscy
150
53,67
20–81
56,50
1,21
Kobiety
70
52,49
20–81
53
1,74
Mężczyźni
80
54,71
20–76
58,50
1,67
80
55,83
28
80
1,53
Chorzy na cukrzycę
Kobiety
35
55,09
28–80
58
2,37
Mężczyźni
45
56,40
29–75
59
2,02
Chorzy bez cukrzycy
Kobiety
Mężczyźni
70
51,21
20–81
53
1,87
35
49,89
20–81
48
2,51
35
52,54
20–76
57
2,37
Leczeni HD
93
54,78
20–80
57
1,49
Leczeni CAPD
57
51,86
20–81
54
2,04
SEM (standard error mean) — standardowy błąd średniej, HD (hemodialysis) — hemodializa; CAPD (continous ambulatory peritoneal dialysis) — ciągła ambulatoryjna
dializa otrzewnowa
164
www.ddk.viamedica.pl
Krystyna Nałogowska-Głośnicka i wsp. Zespół niespokojnych nóg u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek
Tabela 2. Średnia wartość wskaźnika masy ciała (BMI) w badanej grupie
Table 2. Mean value BMI in examined group
Liczba chorych
Wartość średnia BMI
Mediana
SEM
Wszyscy
Kobiety
150
70
25,76
25,74
24,95
24,84
0,43
0,68
Mężczyźni
Chorzy na cukrzycę
80
80
25,78
27,94*
24,95
27,41
0,55
0,62
Kobiety
Mężczyźni
Chorzy bez cukrzycy
35
45
70
28,25
27,69
23,27
27,48
27,34
22,94
1,03
0,75
0,44
35
35
27,69
23,32
27,34
23,15
0,75
0,61
Kobiety
Mężczyźni
*Znamienność statystyczna p < 0,05; SEM (standard error mean) — standardowy błąd średniej
Tabela 3. Chorzy z zespołem niespokojnych nóg (RLS) i bez niego — charakterystyka grupy
Table 3. Clinical characteristic of patients with and without RLS
Liczba chorych
Wiek (wartość średnia/liczba chorych)
Płeć: kobiety/mężczyźni
Chorzy na cukrzycę/bez cukrzycy
Znamienność statystyczna różnic c 2
Chorzy z RLS
Chorzy bez RLS
37 (24,67%)
53,81/37
113 (75,33%)
53,63/113
21/16
(30%/20%)
49/64
(70%/80%)
NS
22/15
(59,46%/40,54%)
58/55
(51,32%/48,67%)
NS
11 (50%)
11 (50%)
24 (41,38%)
34 (58,62%)
NS
10 (66,67%)
5 (33,33%)
25 (45,45%)
30 (54,55%)
NS
NS
NS
Chorzy na cukrzycę
Kobiety
Mężczyźni
Chorzy bez cukrzycy
Kobiety
Mężczyźni
Chorzy leczeni
HD
21 (56,76%)
72 (63,72%)
CAPD
Chorzy leczeni HD
16 (43,24%)
41 (36,28%)
Kobiety
Mężczyźni
Chorzy leczeni HD
14 (66,67%)
7 (33,33%)
35 (48,61%)
37 (51,39%)
NS
Z cukrzycą
Bez cukrzycy
14 (66,67%)
7 (33,33%)
35 (48,61%)
37 (51,39%)
NS
Chorzy leczeni CAPD
Kobiety
Mężczyźni
7 (43,75%)
9 (56,25%)
14 (34,15%)
27 (65,85%)
NS
NS
Chorzy leczeni CAPD
Z cukrzycą
8 (50%)
23 (56,10%)
Bez cukrzycy
8 (50%)
18 (43,90%)
CAPD (continous ambulatory peritoneal dialysis) — ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa; HD (hemodialysis) — hemodializa, NS (no significance) — nieznamienne
statystycznie
Wyniki
W analizowanej grupie stwierdzono 37 przypadków
RLS, co stanowiło 24,76% wszystkich badanych; w tym
21 kobiet i 16 mężczyzn (tab. 3).
Porównując wiek i płeć obserwowanej grupy, nie
stwierdzono znamienności statystycznej pomiędzy chorymi na cukrzycę i bez tego schorzenia. Wskaźnik masy
ciała (BMI, body mass index) w grupie chorych na cukrzycę był wyższy (tab. 2).
www.ddk.viamedica.pl
165
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2003, tom 3, nr 2
W grupie z RLS 22 osoby cierpiały na cukrzycę
(59,46%), zaś u 15 pacjentów nie stwierdzono tej choroby (40,54%). Nie zaobserwowano znamiennej statystycznie różnicy pomiędzy częstością występowania RLS
u chorych z niewydolnością nerek i/lub bez cukrzycy
(p > 0,05).
Nie wykazano znamiennej statystycznie różnicy dotyczącej częstości występowania RLS zarówno pomiędzy kobietami i mężczyznami chorymi na cukrzycę, jak i pomiędzy kobietami i mężczyznami bez tego schorzenia (tab. 3).
Nie wykazano również znamiennej różnicy dotyczącej
częstości występowania RLS pomiędzy chorymi leczonymi hemodializami czy dializą otrzewnową, niezależnie
od płci oraz obecności lub braku cukrzycy.
Dyskusja
Wyniki niniejszej pracy są zgodne co do częstości
występowania RLS u osób z przewlekłą niewydolnością
nerek leczonych hemodializami z wynikami Winkelmana
i wsp. [5] oraz Collado-Seidel i wsp. [6]. Autorzy ci wykazali, że RLS występuje u odpowiednio 20% i 23% leczonych. W przedstawionym badaniu ogólna częstość
występowania RLS wynosiła 24,67%, z tego u chorych
leczonych hemodializami — 22,58%, zaś u pacjentów
leczonych dializami otrzewnowymi — 28,07%. Walker
i wsp. [7] wykazali występowanie RLS u 54,4% hemodializowanych.
Z kolei O’Keeffe i wsp. sugerowali, że RLS częściej
obserwuje się u chorych na cukrzycę [8]. Grupa IRLSSG
sugeruje natomiast, że RLS u chorych na mocznicę
przebiega podobnie jak RLS idiopatyczny. W badaniu
przeprowadzonym przez autorów niniejszego autorów
u chorych na cukrzycę i niewydolność nerek częstość
występowania RLS była podobna jak u osób bez tego
schorzenia.
Związek pomiędzy występowaniem RLS a przewlekłą
niewydolnością nerek jest nadal niejasny. Być może
niewydolność nerek wyzwala RLS u chorych ze skłonnością rodzinną do tego zaburzenia. Należy zauważyć,
że u 50% pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek
RLS występuje rodzinnie. Prawdopodobnie jest to jego
cecha autosomalnie dominująca. Hipotezy wskazywały
na rolę niedokrwistości w RLS. W świetle najnowszych
badań wydaje się, że główną rolę w patogenezie RLS
odgrywa zmniejszona aktywność układu dopaminergicznego.
Opioidy: L-dopa i bromokryptyna, zmniejszają nasilenie objawów RLS, a substancje blokujące układ opioidowy i dopaminergiczny je pogarszają. Badania z użyciem
tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu Spect wskazują na zmniejszenie liczby receptorów dopaminergicznych D2 w ośrodkowym układzie nerwowym u osób
166
z RLS. Fakt, że agoniści receptora dopaminergicznego
D2 zmniejszają nasilenie objawów RLS, a jego antagoniści potęgują je, świadczy o kluczowej roli tego receptora
w patomechanizmie RLS.
Wiele jednostek chorobowych (niedobór żelaza, niedobór foliatów, niedobór magnezu, mocznica, cukrzyca, choroby z kręgu reumatoidalnych) oraz niektóre leki
(trójcykliczne antydepresanty, selektywni antagoniści
wychwytu zwrotnego serotoniny, sole litu, antagoniści
receptorów dopaminowych) nasila RLS.
Philips i wsp. [9] w swojej pracy wykazali dodatnią
korelację pomiędzy wzrastającym BMI, wiekiem, cukrzycą, paleniem tytoniu i małą ilością ćwiczeń fizycznych a występowaniem RLS u badanych.
Winkelman i wsp. [5] stwierdzili statystycznie znamienny wzrost ryzyka zgonu w ciągu 2,5 roku obserwacji u pacjentów z terminalną niewydolnością nerek i RLS.
Znaczenie i waga objawów RLS u pacjentów hemodializowanych są niejasne. Długi czas dializy, który chory
spędza na siedząco (praktycznie w jednej pozycji), jest
bardzo uciążliwy, szczególnie dla tych osób z ciężką
postacią zespołu. Często konieczne jest zakończenie
dializy z wszystkimi tego konsekwencjami.
Dotychczas nie opracowano jednoznacznego protokołu postępowania u chorych hemodializowanych. Zaleca się precyzyjne dobieranie czasu dializy, leczenie anemii i zmniejszenie spożycia kofeiny. Leczenie farmakologiczne w łagodnej postaci zespołu obejmuje podawanie
preparatów z grupy benzodiazepin na noc, a w postaci
średniociężkiej i ciężkiej — podawanie agonistów dopaminergicznych.
Thorp i wsp. [9] oraz Novelli i wsp. [10] donoszą
o korzystnym wpływie gabapentyny (preparat Neurontin), ośrodkowo działającego analogu GABA, na ustąpienie RLS u chorych hemodializowanych. Alternatywna
forma leczenia to akupunktura i ćwiczenia fizyczne.
W badaniach przeprowadzonych w niniejszej pracy
nie wykazano związku pomiędzy BMI, wiekiem, płcią
i obecnością cukrzycy a ryzykiem wystąpienia RLS.
Może to świadczyć o tym, że mocznica prawdopodobnie eliminuje działanie innych czynników, które mogą
wpływać na rozwój RLS.
Ponadto zbadano grupę osób z niewydolnością
nerek leczonych dializami otrzewnowymi. Co ciekawe,
częstość występowania RLS była taka sama jak u chorych hemodializowanych. Jednocześnie obecność cukrzycy nie wpływała na zmiany częstości występowania
RLS u leczonych dializami otrzewnowymi. Potwierdza to
fakt, że podobnie jak u chorych hemodializowanych
obecność mocznika najbardziej wpływa na rozwój tego
schorzenia.
Leczenie dializami otrzewnowymi lepiej eliminujące
średniej wielkości cząsteczki nie poprawiło i nie zmniejszyło częstości występowania RLS. To ważna informa-
www.ddk.viamedica.pl
Krystyna Nałogowska-Głośnicka i wsp. Zespół niespokojnych nóg u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek
cja, sugeruje, że należy szukać innych, obok macierzy,
czynników wpływających lub modyfikujących przebieg
tego zespołu u chorych na mocznicę.
Zdaniem autorów należy przeprowadzić dodatkowe
badania na ten temat.
Wnioski
1. Zespół niespokojnych nóg występuje u blisko 25%
leczonych nerkozastępczo.
2. Zarówno u chorych leczonych hemodializami, jak i dializami otrzewnowymi częstość występowania zespołu
niespokojnych nóg jest taka sama.
3. Obecność cukrzycy nie wpływa na zmiany dotyczące
częstości występowania zespołu niespokojnych nóg
u osób leczonych nerkozastępczo, zarówno hemodializami, jak i dializami otrzewnowymi.
(średnia wieku 55,83 ± 1,53 lat), a bez cukrzycy — 70 (średnia wieku 51,21 ± 1,87 lat).
Wyniki. Stwierdzono 37 przypadków RLS (24,67%) u 16 mężczyzn i 21 kobiet, 22 z nich chorowało na cukrzycę (59,46%),
a u 15 nie odnotowano tego schorzenia (40,54%). Nie stwierdzono znamienności statystycznej pomiędzy częstością RLS
a wiekiem, płcią oraz BMI, z wyjatkiem BMI u chorych na
cukrzycę i RLS.
Wnioski. 1. Zespół niespokojnych nóg występuje u blisko 25%
chorych leczonych nerkozastępczo. 2. Zarówno u chorych
leczonych hemodializami, jak i dializami otrzewnowymi częstość występowania zespołu niespokojnych nóg jest taka
sama. 3. Obecność cukrzycy nie wpływa na zmiany dotyczące
częstości występowania RLS u osób leczonych nerkozastępczo, zarówno hemodializami, jak i dializami otrzewnowymi.
słowa kluczowe: hemodializa, dializa otrzewnowa,
cukrzyca, zespół niespokojnych nóg
Piśmiennictwo
1.
Streszczenie
Wstęp. Zespół niespokojnych nóg (RLS) nie występuje
rzadko, lecz jest sporadycznie rozpoznawany przez klinicystów. Jest to jedna z powszechniejszych dolegliwości chorych
na cukrzycę z towarzyszącą mocznicą. Patofizjologia RLS
jest nadal niejasna. Celem niniejszej pracy była ocena częstości występowania RLS u chorych na przewlekłą niewydolność nerek z towarzyszącą cukrzycą i bez tego schorzenia,
leczonych nerkozastępczo.
Materiał i metody. Analizowano 150 kwestionariuszy chorych leczonych nerkozastępczo w Klinice Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu. Wśród nich było 70
kobiet (średnia wieku 52,49 ± 1,74 lat) i 80 mężczyzn (średnia wieku 54,71 ± 1,61 lat). Średni czas leczenia nerkozastępczego w grupie hemodializowanych wynosił 2,95 ±
± 0,3 lat, a w grupie leczonych dializą otrzewnową CAPD
i/lub APD — 2,36 ± 0,23 lat. Chorych na cukrzycę było 80
Chokroverty S., Jankovic J. Restless legs syndrome: A disease in search of identity. Neurology 1999; 52: 907–910.
2. Thorp M.L. Restless legs syndrome. Int. J. Artif. Org. 2001;
24 (11): 755–756.
3. Philips B., Young T., Finn L., Asher K., Hening W.A., Purvis Ch.
Epidemiology of Restless legs symptoms in adult. Arch. Intern. Med. 2000; 160 (14): 2137–2141.
4. The International Restless Legs Syndrome Study Group. Toward a better definition of the restless legs syndrome. Mov.
Disord. 1995; 10: 634–642.
5. Winkelman J.W., Chertow G.M., Lazarus J.M. Restless legs
syndrome in end-stage renal disease. Am. J. Kidney Dis.
1996; 28 (3): 372–378.
6. Collado-Seidel V., Kohnen R., Sambtleben W., Hillebrand
G.F., Oertel W.H., Trenkwalder C. Clinical and biochemical
findings in uremic patients with and without restless legs syndrome. Am. J. Kidney Dis. 1998; (2): 324–328.
7. Walker S., Fine A., Kryger M.H. Sleep complaints common in
a dialysis unit. Am. J. Kidney Dis. 1995; 26: 751–758.
8. O’Keeffe S.T. Restless legs syndrome a review. Arch. Intern.
Med. 1996; 156: 243–248.
9. Thorp M.L., Morris C.D., Bagby S.P. A cross over study of gabapentin in treatment of restless legs syndrome among hemodialysis patients. Am. J. Kidney Dis. 2001; 38 (1): 104–108.
10. Novelli G., Mediati R.D., Casali R., Palermo P. Treatment of
restless legs syndrome with gabapentin. Pain Clinic. 2000;
12 (1): 61–63.
www.ddk.viamedica.pl
167