Formularz zapisu na Akcje serii O

FORMULARZ ZAPISU NA AKCJE ZWYKŁE NA OKAZICIELA SERII O
AUTO-SPA SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ WE WROCŁAWIU
Niniejszy dokument stanowi zapis na akcje zwykłe na okaziciela serii O Spółki Auto-Spa S.A. z siedzibą
we Wrocławiu, o wartości nominalnej 0,50 zł każda (dalej: „Akcje Serii O”), przeznaczonymi do objęcia na
warunkach określonych w Memorandum Informacyjnym i niniejszym formularzu zapisu.
1.
Imię i Nazwisko Subskrybenta (nazwa/firma osoby prawnej, w przypadku funduszy inwestycyjnych,
informacja na rzecz którego z zarządzanych funduszy inwestycyjnych zapis jest składany).
______________________________________________________________________________________
2.
Miejsce zamieszkania/siedziba
Kod pocztowy ______________ Miejscowość ________________________________________________
Ulica _____________________ Numer domu ______________ Nr mieszkania _____________________
3.
Adres do korespondencji, Telefon kontaktowy
______________________________________________________________________________________
4.
Adres e-mail
______________________________________________________________________________________
5.
PESEL, REGON, nr KRS (lub inny właściwy numer identyfikacyjny)
______________________________________________________________________________________
6.
Osoby zagraniczne: numer paszportu albo numer właściwego rejestru dla osób prawnych lub jednostek
organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej:
______________________________________________________________________________________
7.
Dane osoby fizycznej działającej w imieniu osoby prawnej
a) Imię ____________________ Nazwisko ____________________
Numer PESEL/numer paszportu _____________________________
b) Imię ____________________ Nazwisko ____________________
Numer PESEL/numer paszportu _____________________________
8.
Status dewizowy:
rezydent
nierezydent
9.
Cena emisyjna Akcji Serii O wynosi 2,00 zł (słownie: dwa złote) za jedną Akcję Serii O.
10. Typ zapisu (zaznaczyć właściwe)
Zapis na podstawie posiadanych ________________ (słownie: __________________________)
Praw Poboru (z uwzględnieniem, że na każde sześć Jednostkowych Praw Poboru przypada jedna
Akcja Serii O)
Zapis dodatkowy
Zaproszenie Zarządu do objęcia Akcji Serii O
11. Liczba subskrybowanych Akcji Serii O: ________________ (słownie: _____________________________)
12. Kwota wpłaty na Akcje Serii O: ________________ zł (słownie: _________________________________)
13. Forma wpłaty na Akcje Serii O:
gotówka
przelew
kompensata wierzytelności
14. Numer rachunku inwestycyjnego, z którego wykonywane jest prawo poboru (osoby wykonujące prawo
poboru, które nie posiadają rachunku inwestycyjnego, pozostawiają pole puste):
______________________________________________________________________________________
15. Numer rachunku do ewentualnego zwrotu środków:
______________________________________________________________________________________
16. Nazwa i adres podmiotu uprawnionego do przyjmowania zapisów i wpłat na Akcje Serii O (np. pieczęć
adresowa Domu Maklerskiego. Pole wypełnia Dom Maklerski):
______________________________________________________________________________________
Uwaga: Konsekwencją niepełnego lub nieprawidłowego określenia danych dotyczących inwestora może być
nieterminowy zwrot wpłaconych środków. Zwrot wpłaty następuje bez jakichkolwiek odsetek. Wszelkie
konsekwencje wynikające z nieprawidłowego wypełnienia formularza zapisu ponosi inwestor.
Oświadczenia osoby składającej zapis:
Ja, niżej podpisany(a) oświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią Memorandum Informacyjnego Auto-Spa
S.A. Akceptuję warunki publicznej subskrypcji Akcji Serii O, jest mi znana treść Statutu Auto-Spa S.A. i wyrażam
zgodę na jego brzmienie oraz na przystąpienie do Spółki. Zgadzam się na przydzielenie lub nie przydzielenie mi
Akcji Serii O zgodnie z warunkami zawartymi w Memorandum Informacyjnym. Nieprzydzielenie Akcji Serii O lub
przydzielenie mniejszej ich liczby może nastąpić wyłącznie w następstwie zastosowania zasad przydziału akcji
opisanych w Memorandum.
Wyrażam zgodę na zdeponowanie w firmie inwestycyjnej Akcji serii O, które zostaną mi przydzielone przez
Spółkę.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji
Serii O Spółki Auto-Spa S. A.
____________________
Data i podpis Subskrybenta
____________________
Data przyjęcia zapisu, pieczęć adresowa podmiotu,
w którym składany jest zapis oraz podpis i pieczęć
przyjmującego zapis