kwestionariusz ucznia klasy i gimnazjum im. mikołaja kopernika w

Gimnazjum im. Mikołaja Kopernika w Jabłonowie Pomorskim
ul. Słoneczna 2, 87-330 Jabłonowo Pomorskie
tel. (056) 4959 299 fax (056) 4959 299
www.gimnazjum-jablonowo.pl e-mail: [email protected]
KWESTIONARIUSZ UCZNIA KLASY I GIMNAZJUM
IM. MIKOŁAJA KOPERNIKA W JABŁONOWIE POM.
UWAGA !!!
PROSIMY O WYPEŁNIENIE KWESTIONARIUSZA DRUKOWANYMI LITERAMI
1.DANE UCZNIA
NAZWISKO UCZNIA
PIERWSZE IMIĘ UCZNIA
DRUGIE IMIĘ UCZNIA
DATA URODZENIA
MIEJSCE URODZENIA
WOJEWÓDZTWO URODZENIA
PESEL UCZNIA
ADRES STAŁEGO
ZAMELDOWANIA
/ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość,
kod pocztowy/
ADRES ZAMIESZKANIA
/ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość,
kod pocztowy/
2. DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
A. DANE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
NAZWISKO MATKI
IMIĘ MATKI
ADRES STAŁEGO
ZAMELDOWANIA
/ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość,
kod pocztowy/
ADRES ZAMIESZKANIA
/ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość,
kod pocztowy/
ZAWÓD WYUCZONY
ZAWÓD WYKONYWANY
TELEFON KOMÓRKOWY
TELEFON STACJONARNY
B. DANE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
NAZWISKO OJCA
IMIĘ OJCA
ADRES STAŁEGO
ZAMELDOWANIA
/ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość,
kod pocztowy/
ADRES ZAMIESZKANIA
/ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość,
kod pocztowy/
ZAWÓD WYUCZONY
ZAWÓD WYKONYWANY
TELEFON KOMÓRKOWY
TELEFON STACJONARNY
3. Czy uczeń posiada opinię/orzeczenie wydane przez poradnię psychologiczno-pedagogiczną
(właściwe zaznaczyć X):
dysfunkcjach (dostosowanie wymagań, dysleksja, ADHD, niedostosowanie społeczne)
potrzebie kształcenia specjalnego
nauczania indywidualnego
problemach zdrowotnych
Rok wydania opinii/orzeczenia ………………………..
4. Dziecko wychowuje się w rodzinie (właściwe zaznaczyć X):
pełnej
niepełnej
zrekonstruowanej
inne sytuacje, np. rodzina zastępcza, konkubinat
5. Czy dziecko ma problemy zdrowotne, o których powinna wiedzieć pielęgniarka lub wychowawca klasy?
tak
nie
Jeżeli TAK proszę zgłosić pielęgniarce (szkolny gabinet medyczny) lub wychowawcy klasy.
6. Dziecko należy do przychodni lekarskiej
(podać imię i nazwisko lekarza oraz adres przychodni)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Czy rodzice żyją: matka...................ojciec..................
Czy rodzice przebywają w kraju: matka..................ojciec....................
8. Deklaracja rodziców/opiekunów prawnych
Wyrażam zgodę na objęcie mojego dziecka badaniami profilaktycznymi prowadzonymi przez pielęgniarkę szkolną.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka przez szkołę, organ prowadzący i organy
uprawnione do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesem kształcenia, wychowania
i opieki. Przetwarzanie tych danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 1997 r. nr 133, poz. 833).
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym.
…………………………………..
miejscowość, data
…………………………………………………….
podpisy rodziców/opiekunów prawnych