~~~d~93~.ff,:.~~l~!~?f~7:~:~
Transkrypt
~~~d~93~.ff,:.~~l~!~?f~7:~:~
---- -- 'l l~ JLK!I. OSWIADCZENIE MAJATKOWE (' w~zastepcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gmi I .. ~'-'p ZG~7 r; l~ .... l O organizacyjnej gminy, osoby zarzadzajacej i czlonka organu zarzadzajacego gminna osoba prawna oraz osoby wydajacej decyzje administracyjrie w imieniu wó~a1 . ll1~~': .~~r1 '1(mle] r dnia .2.QCR.{)!1,,2,6r. s~~~~sc Uwaga: 1. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczególne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania,' nalezy wpi,sac "nie dotyczy". 3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczególnych skladników majatkowych, dochodów i zobowiazan do majatku odrebnego i majatku objetego malzenska wspólnoscia majatkowa. 4. Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granica. 5. Oswiadczenie majatkowe obejmuje równiez wierzytelnosci pieniezne. A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne, w 6. W czesci czesci B zas informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZESC A q..1/ Ja, nizej podpisany (a), .02~,,/c9k!). . . . .6f.':'Y./.!9.. . . . . . . . . . ., (imiona i nazwisko 0raz nazwisko ~we) ~. ~~~d~93~.ff,:.~~l~!~?f~7:~: 7F~ ~ ~~.~e (~iejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214 poz. 1806), z odnie z art. 24h tej ust czam ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiej wspólnosci majatkowej lub stanowiace mÓJ m . eK o re ny: I. Zasoby pieniezne: u ~ -hO. "~!II.,c~.'i1:J. ~t::"~j: ~~ ~~~:-;o~;'~;""Wifr~"~i'~\ ~"~~'7'~~o,i;:>~{~' I~ . , srodkt pieniezne zgromadzone w walucie polskiej: .Z.L?i?O ~. . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej: ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .C/.1L~ . . ~j!).~.~ ~~~i~~~' ~~~~~§~i~~~ ~ . ~ ~ ~ ~~,~~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .: . . . . ~ ~ ~?~~~ ., ~ ~ ~ ~ ~ ~ : : : : : ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ : : ~ :1 . . . . . . . . . . . . . . . . .. ................................ na kwote: . . II 2. c..- Dom o powlerzchnl /'7. .~ Ito/.. . . Jreh; , wartosCl: ./~o.. ~ l. . . t ytul prawny: ............................................. . ? . . . o ~ J ../.~~ . t Mleszk anle o powlerzc h fil: m-, o war OSC1: VlJ...qO'r -..l o l. ........... t Ytu l p r awn y : 3. Gospodarstwo ,,,"t, :I ~J5' " ~ I J ............................................. rolne: rodzaj ~o~podarstwa: . .Ul.< . .dQ~~, powierzchnia: ....... o wartosCl: ............................................... rodza j zabudowy: .......................................... tytul prawny: ............................................. Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: ....................................... 4. Inn~ nieru~homosci: powlerzchnla: . .Ufl;'. .. ch . .o.~~. ... ... . . . .. .. . .. . .. .. . . '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . . . . . . . . o wartosci: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............... ... . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . ......... . . ... ... . . . . . . tytul prawny: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . ... ....... . . . . . . . . . . . . III. posiadam udzialy w spólkach handlowych - nalezy podac liczbe i . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .... .. .. .. . . . . . . . . . ~~~~~~~~~ . . . . . . . . . .... .. .. .. .. . . .. .. ~.l~.. . . . . . .. clf?-l,~. . . . . . . . . . . . . . ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... . . . . . . . . . . . . ~~~~~~~~. udzialy te stanowia pakiet wiekszy niz 10% udz~~lów w spólce: . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... ... . . ... . . . . . . . . . Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubiegly~ ~ochód w wysokosci: .................................................... . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . .. ...... . . . . . . . . . . . . . IV. posiadam akcje w spólkach handlowych - nale~y ~~dac liczbe i emitenta akcji: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI.I~. . . . JO.. ~....................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ............................... ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. ... . . . . ... . . . . . . . akcje te stanowia pakiet wiekszy niz 10% akc~i ~, spólce: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . :J 'I: rf Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: .................................................... V. Nabylem (am) (nabyl mó~ malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jegc ~ajatku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osot~' prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich z~'iazków lub od komunalnej osoby prawnej nastepujace mienie, k-~re podlegalo zbyciu w drodze przetargu i date nabycia, od kogo: 1 ,-.. nalezy IP~c O s m:'.f'-..ia ' . .v1~.~. ~. /ff.~. ~ / :::::~~:~~~:.::::~.'(~~~.: :~q:::::::::::::::::::: . . . . . (lfl./iII~... . .k1t.V.~~/~ . . ..O ,aJ... (r~'..2. .................... j.. . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI. l. Prowad:e dziala:' prawna i przedmi gospodarcza2 sc (nalezy podac forme dzialalnoscj): ......................... ................ .. .. .. ~I. . e. osobiscie .... . . .. .c/I!;> . . . 'ff1'~ . . . . . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ............... ......................................... wspólnie Z tego tytulu ......................................... ;nalem(elam) :'0 :1: i doch6d w wys:. 2. Zarzadzam dzia~~ przedstawiciele' podac forme pr3 . . . . . . . . . . . . . Z tego tytulu:: w wysokosci: . . . . . . . . . . . . . . . . . przychód (nalezy i przedmiot dzialalnosci): ...... osobami ............................... ......................................... :.. z i~ . ubieglym :::: :~~:::~~~:::::::::::::::::::::: ......................................... .... .............. wspólnie w roku ..................................... )scia gospodarcza lub jestem ~lnomocnikiem takiej dzialalnosci . . . . . . . . . . . . . . . osobiscie ............................... i osobami z i:1:~ .............. . ,~nalem(elam) w roku ubieglym dochód . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII. l. W spólkach . . . . . . . . jestem . ha~ . . ,yc~ . czlor. ............. (naZWa siedziba spólki): ........... ~ . . do,!)( .~ l dy). . . . : . .................... .................... n. .l<7l~ zarzadu .......................................... jestem czlon:.. D rady nadzorczej (od kiedy): ............ .............. .......................................... jestem czlon<_ D komisji rewizyjnej (od kiedy): ... ...... .............. .......................................... Z tego tytulu os_cgnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: ............................................... . /. ~~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .VI,",.. . .C()"'7~ 2. W spóldzielniac~. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . - - D - -- - l/f . .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. ..... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. jestem czlonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ...~....... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. jestem czlonkiem komisji rewizyjnej .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. (od kiedy): .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..... .. .. .. .. .. .. .. Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: ................................................. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 3. W fundacjach .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. prowadzacych .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. dzialalnosc .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. OJ gospodarcza: ::::::::::::::::::: :~:~.: :~~~~::::::::::::::::::::::::: jestem .. .. .. .. .. czlonkiem .. .. jestem .. .. .. .. .. .. .. .. zarzadu .. .. czlonkiem .. .. .. .. .. rady .. (od kiedy): .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. nadzorczej .. .. .................... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. (od kiedy): .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ............ ...~...'.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. -.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: ................................................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII. Inne dochody dzialalnosci osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tYtulu : ..1 a' . . . . . . . l' .VYsA.Uf-f/.frc~"".~ .? ;*t~ .CA..~~V~ -:~(oJ!.d,,/.-: .~.l .<?ep,1f.'. .c:). t.~. ~!:~!:~~~~~~: :l:O:~':J: :~:': ~:~: : :~~: :~:!~ . :-:~:~~(~~ :~~.~~tS J 2, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10.000 zlotych (w przypadku pojazdów mechanicznych nalezy podac marke, model i rok produkcji): '/1'/. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5CflV':10d-.o:d y.t::l.'i~""~. . . . . . . . . ~~. c . . . .~. Dtd. . !".(.&~ ,('y;"'~9-.ct91':~~' cJs2c). ? . . . . . . . ']...~eef.~.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . X. Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej 10.000 zlotych, w tym zaciagniete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udziel~n~ wYSOkOpCl): (wop,leckogo,~ ~v.t:l0 ~. zw~aZk~. z jakimz~ar1eniem, w jakiej . . ~t,.'J.-.1~~l,;;)' .f .cy.""P~V~t-(' . . . .c/,~ ~(9.;.~. ~~. .~t.;l.V?':"'.e...f..(1(J2... .t.Y~."';'~.. .~.. '" -- -- - ------- I. .,..~/".. .1OY1':q'!~ . >. .... -