Druk_zgłoszenie_refundacja IPA

Zgłoszenie o wypłatę świadczenia z tytułu refundacji kosztów leczenia
*) Pola obowiązkowe do wypełnienia
Dane osoby Ubezpieczonej:
Nazwisko*
Imię*
PESEL*
Data urodzenia*
D
D
-
M
M
-
R
R
R
R
Adres zameldowania
Ulica*
Nr domu*
Nr mieszkania*
Miejscowość*
Kod pocztowy*
-
Tel. komórkowy
inny tel. kontaktowy*
e-mail
Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż zameldowania)
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Miejscowość
Kod pocztowy
-
Rodzaj zdarzenia:
1.
Zwrot kosztów poniesionych w związku z udzielonym ambulatoryjnym świadczeniem medycznym
wizyta u lekarza
prowadzenie ciąży
stomatologia
szczepienie przeciw grypie
badania laboratoryjne, zabiegi, diagnostyka
przegląd stanu zdrowia
wizyta domowa
przegląd stomatologiczny
rehabilitacja
proszę podać numer i datę dokumentu autoryzacji
2.
3.
Zwrot kosztów poniesionych w związku z udzielonym szpitalnym
świadczeniem medycznym
Czy zdarzenie powstało w wyniku nieszczęśliwego wypadku?
Tak
Nie
Opis okoliczności wypadku
Data wypadku
D
-
D
M
M
-
R
R
R
R
Wskazówki:
Aby ułatwić Państwu proces zgłaszania szkody, poniżej przygotowaliśmy kilka wskazówek. Zastosowanie się do przedstawionych wytycznych, pozwoli nam szybciej i skuteczniej rozpatrzyć Państwa zgłoszenie.
√
Faktura / rachunek powinna być wystawiona na nazwisko osoby, która skorzystała z usług medycznych.
√
Podstawą refundacji jest faktura / rachunek z jednoznacznie określonymi (opisanymi) świadczeniami medycznymi, jakie zostały wykonane oraz ich ceną jednostkową.
√
Druk zgłoszenia o wypłatę świadczenia z tytułu refundacji kosztów leczenia wraz z dołączonym do niego oryginałem rachunku / faktury należy wysłać na adres:
Inter Partner Assistance Polska S.A., Departament Ubezpieczeń Zdrowotnych
ul. Chłodna 51
00–867 Warszawa
z dopiskiem Ubezpieczenia Zdrowotne Generali
Załączniki:
Liczba załączników (faktur / rachunków)
Numer faktury/rachunku
Data wystawienia
D
1.
Numer faktury/rachunku
D
-
M
M
-
R
R
R
R
Data wystawienia
D
2.
D
-
M
M
-
R
R
R
R
Numer faktury/rachunku
Data wystawienia
Numer faktury/rachunku
Data wystawienia
D
3.
D
4.
D
D
-
-
M
M
-
R
R
R
R
M
M
-
R
R
R
R
Sposób wypłaty świadczenia:
Kwotę świadczenia proszę przesłać na:
**) proszę wybrać jądną z form wypłaty swiadczenia
Rachunek bankowy**
Nr rachunku bankowego Ubezpieczonego
Przekazem pocztowym na adres:**
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Data i Podpis osoby uprawnionej z ramienia Ubezpieczającego
Generali Życie T.U. S.A.
Zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem KRS 25952. Kapitał Zakładowy: 61.000.000 PLN w pełni opłacony; NIP 521-28-87-341.
Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonych przez ISVAP pod numerem 26
ul. Postępu nr 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax. +48 22 543 09 08
Data i Podpis Ubezpieczonego
Generali T.U. S.A.
Zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem KRS 10623. Kapitał Zakładowy: 190.310.000 PLN w pełni opłacony; NIP 526-23-49-108.
Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonych przez ISVAP pod numerem 26
ul. Postępu nr 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax. +48 22 543 09 08