nie nie - Biomed

Instytut Biotechnologii Surowic i Szczepionek BIOMED Spółka Akcyjna
Al. Sosnowa 8, 30-224 Kraków, NIP 675-00-05-418
tel.: 12 37 69 200, fax: 12 37 69 205,
www.biomed.pl, e-mail: [email protected]
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANEGO
INFORMACJE O PACJENCIE
Inicjały
Data urodzenia/wiek
Płeć
Masa ciała
INFORMACJE O NIEPOŻĄDANYM DZIAŁANIU
Opis objawów niepożądanych
(lokalizacja, charakterystyka, stopień ciężkości, przebieg)
Wystąpienie ciężkiego
działania niepożądanego
(zaznaczyć jeśli dotyczy)
□ zgon
□ zagrożenie życia (lub
zdrowia)
□ trwałe lub znaczne
inwalidztwo lub
upośledzenie sprawności
Czy objawy niepożądane
ustąpiły po zaprzestaniu
podawania produktu
leczniczego?
Czy objawy niepożądane
wystąpiły ponownie po
powtórnym podaniu leku?
□ tak
□ nie
□ nie wiadomo
□ tak
□ nie
□ nie wiadomo
Jaki jest aktualnie stan pacjenta?
□ hospitalizacja lub jej
przedłużenie
□ wady wrodzone
□ inne, które lekarz według
swojego stanu wiedzy uzna
za ciężkie
Data wystąpienia objawów
niepożądanych
KRS 0000080810 Sąd Rejonowy dla Krakowa-Śródmieścia w Krakowie,
XI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
Kapitał akcyjny subskrybowany i wpłacony 8 032 700,00 zł
Konto bankowe: Bank PEKAO SA O/Kraków nr 95124047221111000048527747
Instytut Biotechnologii Surowic i Szczepionek BIOMED Spółka Akcyjna
Al. Sosnowa 8, 30-224 Kraków, NIP 675-00-05-418
tel.: 12 37 69 200, fax: 12 37 69 205,
www.biomed.pl, e-mail: [email protected]
INFORMACJE O PODEJRZEWANYM PRODUKCIE LECZNICZYM
Nazwa leku
Data ważności i nr serii
Dawka dobowa
Droga podania
Wskazania do stosowania
Data rozpoczęcia
podawania
Data zakończenia
podawania
Czy pacjent stosował lek w przeszłości?
Jak pacjent tolerował lek podczas
poprzedniej kuracji?
INNE STOSOWANE LEKI (w tym dostępne bez recepty)
Nazwa leku
Dawka
dobowa
Droga
podania
Data
Data
Przyczyna
rozpoczęcia zakończenia użycia
podawania podawania
1.
2.
3.
4.
5.
6.
INFORMACJE DODATKOWE
Czy pacjent jest alergikiem? (jeśli tak: na
jakie substancje jest uczulony)
Choroby współistniejące, czynniki ryzyka
(np. upośledzona funkcja nerek, lub wątroby)
Wyniki badań dodatkowych
Ciąża (jeśli tak: tydzień ciąży)
KRS 0000080810 Sąd Rejonowy dla Krakowa-Śródmieścia w Krakowie,
XI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
Kapitał akcyjny subskrybowany i wpłacony 8 032 700,00 zł
Konto bankowe: Bank PEKAO SA O/Kraków nr 95124047221111000048527747
Instytut Biotechnologii Surowic i Szczepionek BIOMED Spółka Akcyjna
Al. Sosnowa 8, 30-224 Kraków, NIP 675-00-05-418
tel.: 12 37 69 200, fax: 12 37 69 205,
www.biomed.pl, e-mail: [email protected]
DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ
- poufne, służą tylko do uzupełnienia i weryfikacji danych Imię i nazwisko, (specjalizacja)
Pełny adres
Telefon (fax)
Pieczęć i podpis
Data
UWAGA: NIE NALEŻY ZOSTAWIAĆ NIEWYPEŁNIONYCH PÓL, LECZ W RAZIE
POTRZEBY WYPEŁNIC JE OKREŚLENIAMI TYPU:
NIE DOSTĘPNE
NIE DOTYCZY
NIE WIADOMO
KRS 0000080810 Sąd Rejonowy dla Krakowa-Śródmieścia w Krakowie,
XI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
Kapitał akcyjny subskrybowany i wpłacony 8 032 700,00 zł
Konto bankowe: Bank PEKAO SA O/Kraków nr 95124047221111000048527747