Deklaracja i Ankieta - fotowoltaika

Jeżowe, dnia …………… 2016
DEKLARACJA
Dotycząca udziału w projekcie „Mikroinstalacje OZE w Gminie Jeżowe”
– montaż paneli fotowoltaicznych
Ja, niżej podpisany/a …………………………………………………………………………………..
zamieszkały/a w
……………………………………………………………………………………………………………..
legitymujący/a się dowodem osobistym seria/numer……………………………………… wydanym
przez …………………………………………………. ……………. PESEL ………………………….,
deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie polegającym na zakupie i montażu instalacji paneli
fotowoltaicznych do produkcji energii elektrycznej na potrzeby własne w budynku mieszkalnym,
stanowiącym moją własność i położonym na działce o nr ewid.……………………………. obręb
……………………………. w miejscowości ………………………………………………………… .
1. Oświadczam, że zapoznałem/am się z zasadami Regulaminu uczestnictwa mieszkańców
Gminy Jeżowe w planowanym projekcie „Mikroinstalacje OZE w Gminie Jeżowe” w ramach
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 2014-2020,
działanie 3.1 „Rozwój OZE” i akceptuję jego warunki.
2. Oświadczam, że podane przeze mnie dane są prawdziwe i zgodne z moim obecnym stanem
wiedzy.
3. Oświadczam, iż budynek, w którym planowany jest montaż instalacji fotowoltaicznej jest moją
własnością/współwłasnością na podstawie: aktu własności ziemi/księgi wieczystej/
postanowienia Sądu/innego dokumentu*,tj.:…………………………………………
Na tej podstawie mam prawo do dysponowania nim w sposób umożliwiający montaż i
użytkowanie instalacji fotowoltaicznej produkującą energię elektryczną na potrzeby własne.
4. Oświadczam, iż instalacja fotowoltaiczna będzie wykorzystywana wyłącznie na potrzeby
gospodarstwa domowego, natomiast nie będzie wykorzystywana na działalność rolniczą,
gospodarczą, agroturystyczną.
5. Wyrażam zgodę na realizację projektu w zakresie montażu instalacji fotowoltaicznej na mojej
nieruchomości przez Wykonawcę wybranego w postepowaniu zgodnie z ustawą Prawo
Zamówień Publicznych. Wyrażam zgodę na udostępnienie nieruchomości przedstawicielom
Gminy Jeżowe oraz Wykonawcom dla celów projektowych, montażu instalacji i eksploatacji
urządzeń objętych projektem.
6. Przyjmuję do wiadomości, iż przez 5 lat po wykonaniu zadania instalacja fotowoltaiczna
będzie własnością Gminy Jeżowe, a po zakończeniu trwałości projektu zostanie mi
przekazana nieodpłatnie w sposób ustalony przez Gminę Jeżowe.
7. Deklaruję udział finansowy w kosztach realizacji projektu polegającym na zakupie i montażu
instalacji paneli fotowoltaicznych wraz z kompletnym osprzętem w moim budynku
mieszkalnym w wysokości min. 15% kosztu całkowitego instalacji. Przyjmuję do wiadomości,
że ostateczna wysokość mojego udziału finansowego w kosztach zostanie ustalona po
procedurze przetargowej na wybór Wykonawcy robót budowlano – montażowych.
8. Przyjmuję do wiadomości, iż realizacja projektu może pociągnąć za sobą dodatkowe koszty
niekwalifikowane związane z niestandardowymi warunkami (np. nietypowe wpięcia do
istniejącej instalacji, co zwiększy zużycie materiału lub konieczność dokonania modernizacji
istniejących instalacji, które w całości poniosę).
9. Deklaruję, że zobowiązany/a będę do niezwłocznego podpisania stosownej umowy
cywilnoprawnej z Gminą Jeżowe, dotyczącej użyczenia nieruchomości w celu montażu
instalacji fotowoltaicznej oraz umowy określającej wysokość udziału finansowego w kosztach
montażu tej instalacji oraz obowiązków Stron.
10.
Oświadczam, że nie posiadam zaległości wobec Gminy z tytułu podatków i opłat na
dzień złożenia wniosku.
11.
Upoważniam Gminę Jeżowe do reprezentowania mnie przed wszystkimi organami
administracji publicznej w trakcie procedur formalno – prawnych związanych z inwestycją
objętą projektem.
12.
Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku, gdy:

Konstrukcja i stan techniczny dachu lub elewacji albo ukształtowanie nieruchomości
uniemożliwi instalację urządzenia
(weryfikacja stanu technicznego nastąpi przed
złożeniem wniosku o dofinansowanie),

Kryteria formalne lub warunki udziału w projekcie wyłączą moją nieruchomość / osobę
z możliwości dofinansowania,

Nie złożę wszystkich wymaganych załączników do Deklaracji - Nie będę mógł wziąć
udziału w programie.
13.
Przyjmuję do wiadomości, iż o wciągnięciu na listę chętnych do udziału w programie
będzie decydować kolejność złożenia ankiety oraz deklaracji z wymaganymi w niej
załącznikami tj. data i godzina wpływu ankiet do Urzędu Gminy Jeżowe. W przypadku
niezłożenia wymaganych załączników do deklaracji zobowiązuję się do ich dostarczenia
w terminie do trzech dni roboczych od daty złożenia ankiety i deklaracji. Dodatkowym
kryterium uczestnictwa w programie będzie pozytywny wynik kontroli wstępnej
przeprowadzonej w miejscu planowanej realizacji zadania przez pracowników Urzędu Gminy
Jezowe, lub innych osób działających z upoważnienia Gminy Jeżowe. Ostateczny dobór
2
urządzenia, które zostanie zainstalowane, dokonany zostanie na podstawie zweryfikowanych
informacji podanych w deklaracji oraz oceny w trakcie kontroli wstępnej przeprowadzonej w
miejscu planowanej realizacji zadania.
14. Przyjmuję do wiadomości, iż złożenie podpisanej ankiety i deklaracji bez złożenia pozostałych
wymaganych załączników umożliwia
wzięcie udziału w postępowaniu kwalifkacyjnym i
wpisanie na listę kwalifikacyjną pod warunkiem że w ciągu trzech dni roboczych od dnia
wpisania na listę Wnioskodawca dostarczy pozostałe załączniki do deklaracji. W przypadku
dostarczenia załaczników do deklaracji w terminie dłuższym niż 3 dni robocze od złożenia
ankiety
i
deklaracji
data
aplikacji
Wnioskodawcy
zostanie
przesunięta
na
dzień
skompletowania wszystkich dokumentów. W przypadku nie dostarczenia wszystkich
wymaganych dokumentów do dnia 24. 10.2016 r. Wnioskodawca zostanie wykreślony z listy.
Instytucja przyjmująca Wnioski nie będzie informować Wnioskodawcy o niekompletności
złożonych dokumentów ,pozostaje to w interesie Wnioskodawcy aby były one kompletne.
15.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i publikację moich danych osobowych oraz wizerunku
w celach związanych z projektem zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. 1997 Nr 133 poz. 883 z późn. zm.)oraz, że zostałem/am poinformowany,
że podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz, że przysługuje mi prawo
dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawienia.
Czytelny podpis wszystkich osób posiadających tytuł prawny do dysponowania nieruchomością:
…..………………………………….
(miejscowość i data)
…..………………………………….
(miejscowość i data)
…..………………………………….
(miejscowość i data)
….................................................
(podpis właściciela)
….................................................
(podpis właściciela)
….................................................
(podpis właściciela)
3
Załączniki:
1. Ankieta „Mikroinstalacje w Gminie Jezowe” w zakresie instalacji paneli fotowoltaicznych
do produkcji energii elektrycznej na potrzeby własne.
2. Dokument potwierdzający własność nieruchomości (księga wieczysta lub akt notarialny
lub inny – kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem).
3. Aktualna mapa zasadnicza (opiniodawcza) wydana przez Starostwo Powiatowe w Nisku
dotycząca działki, na której zlokalizowany jest budynek mieszkalny.
4. Uproszczony wypis z rejestru gruntów dotyczący działki, na której zlokalizowany jest
budynek mieszkalny.
5. Zdjęcie miejsca lub fasady budynku od strony południowej gdzie Wnioskodawca planuje
montaż instalacji.
Ankieta
„Mikroinstalacje w Gminie Jeżowe”
w zakresie instalacji PANELI FOTOWOLTAICZNYCH na potrzeby produkcji energii
elektrycznej
Dane właściciela budynku
Imię
Nazwisko
……………………………………………………
……………………………………………………
Miejscowość
Numer Ewidencyjny Działki
……………………………………………………
……………………………………………………
Ulica
Numer księgi wieczystej
…………………………………………………
………………………………………………….
Tel kontaktowy
nr domu …………… nr lokalu ……………….
…………………………………………………
e-mail …………………………………………
Wraz z wypełnioną Ankietą i Deklaracją dostarczam wszystkie wymagane z Deklaracji
załączniki:
□ TAK
□ NIE
Dane dotyczące obiektu
Rodzaj budynku:
□ wolnostojący
□ bliźniak
□ zabudowa szeregowa
4
□ Inny (jaki)……………………………………………………………………………………………
Liczba
Wysokość
kondygnacji :
budynku:
………………..
……………. m
Powierzchnia użytkowa budynku :
…….…………………… m 2
Moc przyłączeniowa
Liczba mieszkańców:
.….………………………
Rok budowy : …………..…………
Czy w budynku występuje instalacja OZE ?
(np. z umowy z zakładem
□ TAK
□ NIE
energetycznym lub z informacji od
Jeśli tak proszę podać rodzaj i moc:
Operatora Systemu Dystrybucyjnego)
………………………………………………………………
………………. [kW]
Instalacja elektryczna doprowadzona
Suma zużycia energii elektrycznej na podstawie faktur za
do budynku :
ostatnie 12 miesięcy: ………………………….. [kWh]
□ jednofazowa
*(podana wartość zostanie zweryfikowana w późniejszym
□ trójfazowa
etapie naboru na podstawie faktur za energię
elektryczną. W przypadku krótszego użytkowania
budynku niż rok proszę dodać za jaki okres jest to zużycie
energii )
Czy budynek jest zamieszkiwany
Jeśli budynek jest zamieszkiwany krócej niż 12 miesięcy
krócej niż 12 miesięcy od dnia złożenia
proszę podać datę ropoczęcia użytkowania budynku
wniosku?
………………………………………………………………
□ TAK
□NIE
□ Budynek nie jest jeszcze
planowaną datę rozpoczęcia jego użytkowania
………………………………………………………………
zamieszkany
Dostęp do Internetu w budynku:
□ TAK
W przypadku budynków niezamieszkałych proszę podać
□ NIE
Czy budynek posiada instalację odgromową :
□ TAK
Rodzaj dachu:
Rodzaj pokrycia dachowego:
□ płaski
□ blachodachówka
□ jednospadowy
□ blacha trapezowa
□ dwuspadowy
□ blacha na rąbek stojący
□ czterospadowy
□ dachówka
□ wielopołaciowy
□ papa
□ NIE
□ inne: ……………………………………………..
5
Sugerowany prze Wnioskodawcę sposób montażu paneli fotowoltaicznych:
□
□
□
□
Orientacja
budynku
względem
stron
świata,
należy
uwzględnić
kształt
połaci
dachowej
(proszę
wrysować
budynek w
rzucie jak
na
przykładzie)
Przybliżona powierzchnia połaci dachowej na której
Przybliżony kąt nachylenia połaci
mają być montowane panele (najlepiej południowa,
dachowej: …………………….. °
dopuszcza się południowo wschodnią lub południowo
zachodnią) : …………………….. m2
Czy na połaci dachowej na której będą
Jeśli panele mają
Przeznaczenie instalacji
montowane panele fotowoltaiczne
być montowane
fotowoltaicznej :
wystepują elementy mogące zacieniać
na ziemi proszę
□ bieżące zużycie energii
panele*:
podać
w budynku
□ okna dachowe
orientacyjną
□ inne:
□ lukarny
odległość od
…………..…………………………..
□ kominy
budynku:
……………………………………….
□ inne
6
………………………………………………
……………. m
*proszę je zaznaczyć na rysunku powyżej
z orientacją względem stron świata
Czy przed budynkiem istnieją elementy
Posiadam dwa
Proszę podać rodzaj
mogące zacieniać panele fotowoltaiczne:
liczniki energii
zabezpieczenia
elektrycznej
elektrycznego instalacji :
(jeden na
□ bezpieczniki topikowe
gospodarstwo
□ bezpieczniki automatyczne
□ drzewa
□ słupy
□ budynki
□ inne……………………………
domowe, drugi na
*sugeruje się oddalenie instalacji
gospodarstwo
fotowoltaicznej o odległosć trzykrotnie
rolne lub
większą od wysokości elementów
działalność
przewyższających instalację.
gospodarczą):
□ TAK
□ NIE
……………………………………
(miejscowość, data)
…………………………………………
(czytelny podpis)
7