KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
kandydata / pracownika Lasów Państwowych
I. WYPEŁNIA KANDYDAT/PRACOWNIK
1 nazwisko
imiona
1
2
4
data
urodzenia
numer
ewidencyjny
(PESEL)
3
miejsce urodzenia
5
numer identyfikacji
podatkowej (NIP)
DOWÓD OSOBISTY
seria i numer dowodu
6
osobistego
8 organ wydający
7
data wydania
ADRES ZAMIESZKANIA
9 ulica, nr domu i lokalu
10 kod pocztowy
11 poczta
12 miejscowość
13 gmina (dzielnica)
14 województwo
15 telefon
WYKSZTAŁCENIE
16 poziom wykształcenia1
kierunek wykształcenia
17
(zawód specjalność)
18 nazwa szkoły
19 rok ukończenia
20
tytuł naukowy
(zawodowy)
21 ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW OBCYCH
Lp. nazwa języka
1
stopień znajomości2
słaba
dobra
biegła
słaba
dobra
biegła
słaba
dobra
biegła
Wpisać odpowiednio: podstawowe (w tym gimnazjum), zasadnicze, średnie zawodowe, średnie ogólnokształcące, wyższe (w
tym licencjat).
2
Odpowiednie zakreślić.
22
WYKSZTAŁCENIE UZUPEŁNIAJĄCE
(KURSY, STUDIA PODYPLOMOWE, DODATKOWE UPRAWNIENIA3)
Lp. nazwa kursu, studiów podyplomowych
data ukończenia
(uzyskania uprawnień)
23 mam uprawnienia i będę pracował własną pilarką
TAK
PASZPORT
24 numer paszportu
25 data wydania
26 organ wydający
27 ważny do:
NIE
POZOSTAŁE DANE OGÓLNE
28 nazwisko rodowe (dla mężatek)
29 imię ojca
30 imię matki
31 nazwisko rodowe matki
32 obywatelstwo
czy posiada Pan(i) pełnię praw
33
cywilnych i obywatelskich?4
czy była Pan(i) karany(a)
34
sądownie ?5
35 stan cywilny
36 CZŁONKOWIE RODZINY POZOSTAJĄCY NA WYŁĄCZNYM UTRZYMANIU
data
Lp. imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
urodzenia
3
Dodatkowe uprawnienia np. biegły rewident, brakarz, drwal motorniczy, upraw. Budowlane, prawo jazdy itd.
Odpowiednie zaznaczyć
5
Wypełnia kandydat do Służby Leśnej lub pracownik będący w Służbie Leśnej (nie podaje się kar, które uległy przedawnieniu).
4
POWSZECHNY OBOWIĄZEK OBRONY
stosunek do powszechnego
37
obowiązku obrony
numer specjal.
wojskowej
numer książeczki
41
wojskowej
38 stopień wojskowy
39
przynależność ewidencyjna
do WKU
przydział mobilizacyjny do sił
42
zbrojnych RP
40
URZĄD SKARBOWY
43 ulica i nr domu
44 kod pocztowy
45 miejscowość
NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA (NFZ)
46 nazwa wojewódzkiego oddziału NFZ
47 PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ
Lp. nazwa zakładu pracy
zatrudnienie
od
do
stanowisko
OSOBA, KTÓRĄ NALEŻY ZAWIADOMIĆ W RAZIE WYPADKU
48 nazwisko i imię
49 adres
50 telefon
51 CZY POSIADA PAN(I) ORZECZENIE O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ?6
NIE
TAK – o lekkim stopniu niepełnosprawności
TAK – o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności
TAK – o znacznym stopniu niepełnosprawności
6
Odpowiednie zakreślić.
52 CZY MA PAN(I) USTALONE PRAWO DO EMERYTURY LUB RENTY?
NIE
TAK
(podać nazwę świadczenia, nr nadany
przez ZUS oraz jednostki ZUS-u)
Stwierdzam, że podane wyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym oraz oświadczam, że
w przypadku zmiany ww. danych niezwłocznie powiadomię pracodawcę.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez ..........................
............................................. (nazwa jednostki LP) zawartych w niniejszym kwestionariuszu
osobowym dla potrzeb związanych z zatrudnieniem oraz dla celów podatkowych
i ubezpieczeniowych, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997
r. Dz. U. nr 133, poz. 883 (z późn. zm.)
................................................... .
...........................................................
(miejscowość i data)
(podpis składającego kwestionariusz)
II. WYPEŁNIA ZAKŁAD PRACY
ZASIŁKI RODZINNE I PIELĘGNACYJNE
1
dzieci
0/1/2/3/4/5/6/7
2 dzieci specjalnej troski 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7
3
żona / mąż 0 / 1
5
wyjaśnienia dotyczące najbliższej zmiany
4
data najbliższej zmiany w zasiłkach
PODATEK DOCHODOWY OD OSÓB FIZYCZNYCH, SKŁADKA ZUS I FP
6
7
8
9
10
a) czy wynagrodzenie podlega opodatkowaniu podatkiem
dochodowym od osób fizycznych
b) czy przysługuje ulga w bazie podatku na zasadach ogólnych
c) czy przysługuje indywidualna ulga w bazie podatku
d) czy wynagrodzenie podlega składce ZUS
e) czy stosować indywidualną stawkę podatkową
LEŚNY NUMER ADRESOWY PRACOWNIKA
................................................................
data i podpis pracownika ds. osobowych
1 – tak
2 – nie
1 – tak
1 – tak
1 – tak
1 – tak
2 – nie
2 – nie
2 – nie
2 – nie
|___|___|___|___|___|___|___|
Wprowadził(a): numer adresowy
|__|__|__|__|__|__|__|
Data .......................................
Podpis ..............................