Deklaruję, że mój/moja syn/córka

PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA NR 1 Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI
W KOZIENICACH
ZŁĄCZNIK NR 10.0 do zarządzenia Dyrektora Szkoły z dnia 27.01. 2016 w sprawie wzoru dokumentów składanych w postępowaniu rekrutacyjnym
………………………………………………………………..
imię i nazwisko wnioskodawcy – rodzica kandydata/opiekuna prawnego
…………………………………………….
adres do korespondencji w sprawach rekrutacji
…………………………………………….
…………………………………………….
Dyrektor Publicznej Szkoły Podstawowej Nr 1
z Oddziałami Integracyjnymi w Kozienicach
DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO 1
Podstawa prawna: art. 20 w ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty. (Dz. U. z 2015 r.
poz. 2156 oraz z 2016 r. poz. 35, 64 i 195).
Deklaruję, że mój/moja syn/córka ………………………………………………………
w roku szkolnym 2016/2017 będzie kontynuował/a wychowanie przedszkolne w oddziale
przedszkolnym w Publicznej Szkole Podstawowej nr 1 z Oddziałami Integracyjnymi
w Kozienicach.
I.
Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów prawnych2
(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)
1. Imię/Imiona i Nazwisko kandydata
2.
Data i miejsce urodzenia kandydata
3.
PESEL kandydata
4.
Imię/Imiona i Nazwiska rodziców/ opiekunów
prawnych kandydata
w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu
lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
Matki
Ojca
5.
Adres miejsca zamieszkania
Rodziców/ opiekunów prawnych i kandydata 3
Opiekuna
prawnego
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer domu /numer mieszkania
6.
Adres poczty elektronicznej i numery
telefonów rodziców/opiekunów prawnych
kandydata - o ile je posiadają
Matki
Telefon do kontaktu
Adres poczty
elektronicznej
Telefon do kontaktu
Ojca
Opiekuna
prawnego
Adres poczty
elektronicznej
Telefon do kontaktu
Adres poczty
elektronicznej
 Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art.233 k.k. oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
 Zgodnie z art.23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn.
zmianami) wyrażam zgodę na wykorzystanie danych zawartych w w/w deklaracji dla potrzeb rekrutacji.
 Niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych w deklaracji.
………………………………
Data
1
...…..….……………………………………………………….
Czytelny podpis rodziców lub prawnych opiekunów
Zgodnie z Art. 20a ust.4 ustawy o systemie oświaty, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata.
Zgodnie z Art. 20 t ust. 1 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice
posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego
komunikowani się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem.
2
Zgodnie z Art.20 c ust. 1 ustawy o systemie oświaty, do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze
danej gminy. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
3