Z A T W I E R D Z A M - Samodzielny Publiczny Zakład Opieki

Transkrypt

WPROWADZONO ZARZĄDZENIEM
DYREKTORA
SP ZOZ PRZEWORSK
Z A T W I E R D Z A M
DYREKTOR
SP ZOZ PRZEWORSK
Nr 14/2015
Przeworsk dn. 26.02.2015r.
z dnia 26.02.2015r.
INSTRUKCJA ZAKŁADOWA
ZASADY UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ,
POBIERANIA OPŁAT ZA UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
ORAZ PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ PRZEZ
SP ZOZ W PRZEWORSKU
MO/IZ/3/15
Kopia nr:
1
Arkusz nr:
STANOWISKO
Opracował
Sprawdził
Pełnomocnik
19
IMIĘ i NAZWISKO
3
1
01.03.2015r.
Na arkuszach:
Edycja nr:
Wersja nr:
Obowiązuje od:
PODPIS
DATA
ZASADY UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, POBIERANIA OPŁAT ZA
UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ ORAZ PRZECHOWYWANIA
DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ PRZEZ SP ZOZ W PRZEWORSKU
Ark. nr:
Strona 2
Na ark.:
19
Edycja nr:
2
Wersja nr:
1
Obow. od: 01.03.2015r.
REJESTR ZMIAN
Lp.
Nr zmiany
Nr arkusza / Nr wersji
Data
wprowadzenia
Podpis
wprowadzającego
Uwagi
Ark. nr:
Strona 3
Na ark.:
19
Edycja nr:
2
Wersja nr:
1
Obow. od: 01.03.2015r.
1. CEL
Celem Instrukcji jest ujednolicenie zasad udostępniania dokumentacji medycznej
(w rozumieniu przepisów Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21.12.2010r. w sprawie
rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, tj. Dz.U.
z 2014r. poz. 177) pacjentom, przedstawicielom ustawowym i osobom upoważnionym przez
pacjenta, innym organom i podmiotom uprawnionym na podstawie obowiązujących
przepisów, a także zasad odpłatności i przechowywania dokumentacji medycznej.
2. ZAKRES
Instrukcja jest kierowana do wszystkich komórek organizacyjnych Samodzielnego
Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Przeworsku, zwanego dalej Zakładem, które
sporządzają, udostępniają i przechowują dokumentację medyczną.
2. ODPOWIEDZIALNOŚĆ I UPRAWNIENIA
Dyrektor – odpowiada za zatwierdzenie niniejszej Instrukcji oraz wydawanie zgody na
udostępnienie dokumentacji medycznej organom i podmiotom uprawnionym,
Z-ca Dyrektora ds. Lecznictwa – odpowiada za zaopiniowanie niniejszej Instrukcji,
wydawanie zgody na udostępnienie dokumentacji medycznej organom i podmiotom
uprawnionym oraz nadzorowanie zasad stosowania Instrukcji,
Ordynatorzy/ kierownicy komórek organizacyjnych – odpowiadają za wdrożenie
i przestrzeganie zasad stosowania niniejszej Instrukcji w obrębie komórki organizacyjnej,
Lekarz prowadzący – odpowiada za udzielenie informacji i udostępnienie (w swojej
obecności) dokumentacji medycznej do wglądu na prośbę pacjenta,
Pielęgniarka oddziałowa – odpowiada za udzielanie informacji medycznej z zakresu procesu
pielęgnacji,
Pracownicy Działu Metodyczno-Organizacyjnego i Archiwum Dokumentacji Szpitalnej,
zwanego dalej Działem Met-Org – odpowiadają za udostępnienie dokumentacji z leczenia
szpitalnego przechowywanej w Dziale lub z innych komórek celem przygotowania kopii
dokumentów i jej wydania oraz wysłanie dokumentacji uprawnionym podmiotom zgodnie
z niniejszą Instrukcją, a także poświadczenie kopii „za zgodność z oryginałem”,
Pracownicy Punktu Informacyjnego – odpowiadają za udostępnienie dokumentacji
medycznej z leczenia ambulatoryjnego, poświadczenie kopii „za zgodność
z oryginałem”, a także za pobranie opłaty za wydanie kopii dokumentacji medycznej
z leczenia ambulatoryjnego,
Pracownik Archiwum Zakładowego – odpowiada za udostępnienie dokumentacji
medycznej znajdującej się w Archiwum Zakładowym,.
Pracownik Kasy - odpowiada za pobraną opłatę za wydanie kopii dokumentacji medycznej
z leczenia szpitalnego.
4. OGÓLNE ZASADY UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
4.1. Dokumentację medyczną udostępnia się:
4.1.1. pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy, za okazaniem dowodu tożsamości np.:
dowodu osobistego lub paszportu,
4.1.2. przedstawicielowi ustawowemu pacjenta, za okazaniem odpowiedniego dokumentu:
Opracował:
Sprawdził:
Ark. nr:
Strona 4
Na ark.:
19
Edycja nr:
2
Wersja nr:
1
Obow. od: 01.03.2015r.
4.1.2.1. rodzicowi, do chwili ukończenia przez dziecko 18. Roku życia, za okazaniem
swojego dowodu osobistego,
4.1.2.2. opiekunowi ustanowionemu przez sąd, za okazaniem stosownego orzeczenia (opieka
nad małoletnim, opieka nad niepełnosprawnym lub ubezwłasnowolnionym, kurator, itp.),
4.1.3. osobie upoważnionej przez pacjenta w dokumentacji medycznej, za okazaniem dowodu
tożsamości np.: dowodu osobistego, paszportu,
4.1.4. osobie upoważnionej przez pacjenta na podstawie odrębnego pełnomocnictwa
(upoważnienia) z podpisem notarialnie poświadczonym lub urzędowo poświadczonym
podpisem upoważniającego,
4.1.5. po śmierci pacjenta prawo do uzyskania dokumentacji medycznej ma osoba
upoważniona przez pacjenta za życia w pisemnym oświadczeniu.
4.2. Udostępnienie dokumentacji medycznej na zewnątrz organom i podmiotom
uprawnionym następuje na podstawie decyzji Dyrektora lub Z-cy Dyrektora ds. Lecznictwa.
4.3. W przypadku, gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowa wymaga
zachowania formy pisemnej oraz podania przyczyny.
4.4. Udostępnienie dokumentacji na zewnątrz Zakładu następuje w trybie zapewniającym
zachowanie poufności i ochrony danych osobowych.
4.5. Udostępnienie następuje po sprawdzeniu zgodności danych osobowych zawartych
w wydawanej dokumentacji z dokumentem tożsamości.
4.6. Dokumentacja medyczna podmiotom i organom uprawnionym jest udostępniana bez
zbędnej zwłoki, w terminie nie dłuższym niż 14 dni od daty otrzymania przez Zakład
stosownego pisma/wniosku.
4.7. Wzory formularzy można pobrać w Dziale Met-Org, Punkcie Informacyjnym,
Archiwum Zakładowym, innych odpowiednich komórkach organizacyjnych Zakładu.
5. FORMY UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
5.1. Dokumentacja medyczna jest udostępniana:
5.1.1. do wglądu w Zakładzie,
5.1.2. poprzez sporządzenie jej:
5.1.2.1. wyciągów, czyli skróconego tekstu zawierającego najważniejsze dane z większej
całości lub jego części – potwierdzonych za zgodność z oryginałem,
5.1.2.2. odpisów, czyli kopii lub przepisanego tekstu oryginalnego dokumentu –
potwierdzonych za zgodność z oryginałem,
5.1.2.3. kopii lub rysunku wykonanego za pomocą kserokopiarki - potwierdzonego za
zgodność z oryginałem.
5.1.3. poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po
wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej
dokumentacji.
6. UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ NA ZEWNĄTRZ
ZAKŁADU UPRAWNIONYM PODMIOTOM I ORGANOM
6.1. Dokumentacja medyczna udostępniana jest:
6.1.1. podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest
niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych,
6.1.2. organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu
zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym
do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru,
Opracował:
Sprawdził:
Ark. nr:
Strona 5
Na ark.:
19
Edycja nr:
2
Wersja nr:
1
Obow. od: 01.03.2015r.
6.1.3. podmiotom, którym minister właściwy do spraw zdrowia zlecił przeprowadzenie kontroli
tj.:
6.1.3.1. wojewodom,
6.1.3.2. konsultantom krajowym,
6.1.3.3. jednostkom organizacyjnym podległym lub nadzorowanym przez w/w ministra.
6.1.4. ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym,
prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej,
w związku z prowadzonym postępowaniem,
6.1.5. uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało
przeprowadzone na ich wniosek,
6.1.6. organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku
z prowadzonym przez nie postępowaniem,
6.1.7. podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do
prowadzenia rejestrów,
6.1.8. zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta,
6.1.9. komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych,
wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa
Wewnętrznego lub agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji,
6.1.10. lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej
podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie
zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia,
6.1.11. wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, w zakresie
prowadzonego postępowania,
6.1.12. spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do
spraw orzekania o zdarzeniach medycznych,
6.1.13. osobom wykonującym czynności kontrolne w związku z kontrolą legalności, celowości,
rzetelności prowadzenia baz danych w zakresie ochrony zdrowia oraz przekazywania danych
w nich zawartych do systemu informacji.
7. UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ SZKOLE WYŻSZEJ
LUB INSTYTUTOWI BADAWCZEMU
7.1. Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub instytutowi
badawczemu do wykorzystania dla celów naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych
umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.
7.2. Dokumentacja jest udostępniana na podstawie Wniosku o udostępnienie danych ze zbioru
danych osobowych, stanowiącego Zał. nr 1 do Instrukcji, złożonego przez zainteresowanego,
podpisanego przez przedstawiciela uczelni.
7.3. Po wyrażeniu zgody przez Dyrektora lub Z-cę Dyrektora ds. Lecznictwa na udostępnienie
dokumentacji medycznej, student, słuchacz lub doktorant ustala z upoważnioną osobą termin
wglądu do dokumentacji medycznej.
7.4. Dostęp do dokumentacji medycznej odbywa się w obecności osoby upoważnionej do
przetwarzania danych osobowych Zakładu.
7.5. Udostępnianie dokumentacji medycznej odbywa się w pomieszczeniu bez dostępu do
urządzenia kopiującego. Kopiowanie może odbywać się za zgodą Dyrektora lub Z-cy Dyrektora
ds. Lecznictwa i pobraniem opłaty określonej w aktualnym Cenniku Usług SP ZOZ
w Przeworsku.
7.6. Po zakończeniu prac związanych z pozyskiwaniem danych koniecznych do napisania pracy
naukowej student, słuchacz lub doktorant bierze udział w porządkowaniu dokumentacji
medycznej oraz podpisuje Oświadczenie o przestrzeganiu przepisów o ochronie danych
osobowych, stanowiące Zał. nr 2 do Instrukcji.
Opracował:
Sprawdził:
Ark. nr:
Strona 6
Na ark.:
19
Edycja nr:
2
Wersja nr:
1
Obow. od: 01.03.2015r.
8. UDOSTĘPNIANIE INFORMACJI O STANIE ZDROWIA UBEZPIECZONYCH
LUB OSÓB, NA RZECZ KTÓRYCH MA ZOSTAĆ ZAWARTA
UMOWA UBEZPIECZENIA
8.1. Zakład udziela informacji zakładom ubezpieczeń o stanie zdrowia ubezpieczonego lub
osoby, na rzecz której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, które obejmują
w szczególności:.
8.1.1. informacje o przyczynach hospitalizacji, wykonanych w jej trakcie badań
diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach
leczenia i rokowaniach oraz o wynikach sekcji zwłok, jeżeli została przeprowadzona,
8.1.2. informacje o przyczynach leczenia ambulatoryjnego, wykonanych w jego trakcie
badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych,
wynikach leczenia i rokowaniach,
8.1.3. informacje o wynikach przeprowadzonych konsultacji.
8.2. Wystąpienie o przekazanie informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka
ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przez ubezpieczonego lub osobę na rzecz której
ma zostać zawarta umowa ubezpieczeniowa, danych o jej stanie zdrowia, ustaleniem prawa
tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia,
a także informacji o przyczynie śmierci ubezpieczonego, z wyłączeniem wyników badań
genetycznych, powinno zawierać:
8.2.1. oznaczenie zakładu ubezpieczeń, adres jego siedziby, numer NIP, a także numer wpisu
do Krajowego Rejestru Sądowego;
8.2.2. podstawę prawną upoważniającą do otrzymania informacji oraz zakres tej informacji;
8.2.3. imię i nazwisko lekarza upoważnionego przez zakład ubezpieczeń do wystąpienia
o udzielenie informacji,
8.2.4. informacje umożliwiające wyszukanie żądanych danych o osobie:
8.2.4.1. imię (imiona) i nazwisko,
8.2.4.2. datę urodzenia,
8.2.4.3. adres miejsca zamieszkania,
8.2.4.4. numer identyfikacyjny PESEL – jeżeli zakład ubezpieczeń dysponuje tą informacją,
8.2.4.5. serię i numer dokumentu tożsamości - jeżeli zakład ubezpieczeń dysponuje tymi
informacjami,
8.2.4.6. oświadczenie o posiadaniu pisemnej zgody osoby albo jej przedstawiciela
ustawowego.
8.3. Z zakresu udzielanych informacji zakładom ubezpieczeń wyłączone są wyniki badań
genetycznych.
8.4. Udzielenie informacji następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony
danych osobowych.
8.5. Brak któregokolwiek elementu wymienionego w pkt. 8.1. – 8.2. we wniosku, powoduje
jego zwrot do zakładu ubezpieczeń celem uzupełnienia.
8.6. Kserokopię udostępnionej informacji lub dokumentacji medycznej, upoważniony
pracownik Działu Met-Org przesyła do zakładu ubezpieczeniowego listem poleconym.
Dokumentacja jest umieszczona w kopercie z napisem: ”POUFNE - DOKUMENTY
MEDYCZNE”, a następnie włożona do koperty zewnętrznej z opisem adresata i z dopisanym
oznaczeniem lekarza.
Opracował:
Sprawdził:
Ark. nr:
Strona 7
Na ark.:
19
Edycja nr:
2
Wersja nr:
1
Obow. od: 01.03.2015r.
9. UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ PACJENTOWI, JEGO
PRZEDSTAWICIELOWI USTAWOWEMU LUB OSOBIE UPOWAŻNIONEJ
PRZEZ PACJENTA W TRAKCIE LECZENIA
9.1. Udostępnianie dokumentacji medycznej z leczenia w oddziale szpitalnym:
9.1.1. W trakcie pobytu w szpitalu pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba
upoważniona przez pacjenta ma prawo wglądu do indywidualnej dokumentacji medycznej
dotyczącej jego leczenia.
9.1.2. Dokumentacja zbiorcza jest udostępniana na wniosek pacjenta jego przedstawiciela
ustawowego lub osoby upoważnionej przez pacjenta, jedynie w zakresie wpisów dotyczących
poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
9.1.3. Udostępnienie dokumentacji następuje za pośrednictwem lekarza prowadzącego
leczenie i w ustalonym przez niego terminie.
9.2. Udostępnianie dokumentacji medycznej z leczenia w poradniach
specjalistycznych lub POZ:
9.2.1. Pacjent leczony w poradni specjalistycznej lub POZ, jego przedstawiciel ustawowy
lub osoba upoważniona przez pacjenta, ma prawo wglądu do dokumentacji medycznej
w obecności lekarza prowadzącego leczenie.
9.2.2. Na wniosek pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby upoważnionej przez
pacjenta, Zakład udostępnia jego dokumentację medyczną.
9.2.3. W celu otrzymania kopii (wyciągu, odpisu) dokumentacji medycznej pacjent, jego
przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez pacjenta składa pisemny Wniosek
o wydanie kopii dokumentacji medycznej, stanowiący Zał. nr. 3.1. do niniejszej Instrukcji, do
odpowiedniej Rejestracji, która posiada dokumentację medyczną poradni specjalistycznej.
9.2.4. Pracownik Punktu Informacyjnego odbiera z Rejestracji dokumentację medyczną
pacjenta celem wykonania kopii.
9.2.5. Pracownik Punktu Informacyjnego na bieżąco sporządza, udostępnia
i potwierdza „za zgodność z oryginałem” dokumentację medyczną pacjentów leczonych
ambulatoryjnie.
9.2.6. Pacjent uiszcza w Punkcie Informacyjnym opłatę za sporządzenie kopii zgodnie
z aktualnym Cennikiem Usług SP ZOZ w Przeworsku i otrzymuje paragon z kasy fiskalnej.
9.2.7. Wydanie kopii dokumentacji medycznej musi być potwierdzone na Wniosku podpisem
osoby wydającej i odbierającej dokumentację oraz datą jej wydania.
9.2.8. Aby uzyskać kopię dokumentacji medycznej z leczenia w poradni specjalistycznej
znajdującej się poza budynkiem głównym Zakładu lub z POZ, pacjent, jego przedstawiciel
ustawowy lub osoba upoważniona przez pacjenta musi wypełnić w danej komórce
organizacyjnej potrzebny formularz. Pielęgniarka przekazuje przez kierowcę Zakładu
oryginał stosownej dokumentacji medycznej wraz z wypełnionymi przez pacjenta, jego
przedstawiciela ustawowego lub osobę upoważnioną przez pacjenta formularzami w kopercie
zaadresowanej na Punkt Informacyjny. Pielęgniarka powinna poinformować pacjenta, jego
przedstawiciela ustawowego lub osobę upoważnioną przez pacjenta o sposobie odbioru
i zapłacie za kopię dokumentacji medycznej zgodnie z pkt. 9.2.5. – 9.2.7.
9.2.9. W celu uzyskania kopii archiwalnej dokumentacji medycznej z leczenia
ambulatoryjnego pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez
pacjenta składa Wniosek w Archiwum Zakładowym. Odbiór oraz zapłata za udostępnienie
dokumentacji odbywa się zgodnie z pkt. 9.2.5. – 9.2.7.
9.2.10. Wniosek dołącza się do dokumentacji medycznej pacjenta oraz odnotowuje się
w rejestrze prowadzonym w odpowiedniej komórce organizacyjnej.
Opracował:
Sprawdził:
Ark. nr:
Strona 8
Na ark.:
19
Edycja nr:
2
Wersja nr:
1
Obow. od: 01.03.2015r.
9.3.Udostępnianie dokumentacji medycznej z leczenia w działach diagnostyki:
9.3.1. Wyniki badań diagnostycznych w trakcie hospitalizacji pacjenta nie mogą być
udostępniane pacjentowi.
9.3.2. Wyniki badań oraz filmy RTG z kamery laserowej są własnością Zakładu i stanowią
integralną część historii choroby, a kopie mogą być udostępniane tylko zgodnie z niniejszą
Instrukcją, jako dokumentacja medyczna oraz zgodnie z Cennikiem Usług SP ZOZ
w Przeworsku.
9.3.3. Wyniki badań wykonanych poza hospitalizacją pacjenta są wydawane pacjentowi lub
podmiotowi zlecającemu badanie.
9.4. Udostępnienie archiwalnego zdjęcia RTG (wykonane przed XII 2005r.) następuje na
podstawie Oświadczenia wypożyczenia zdjęcia RTG, stanowiącego Zał. nr 5 do niniejszej
Instrukcji. Oświadczenie podpisuje pacjent lub osoba przez niego upoważniona, która
wypełnia dodatkowo Upoważnienie (Zał. nr 4). Wydanie i zwrot zdjęcia RTG musi być
potwierdzone na Oświadczeniu podpisem osoby wydającej i odbierającej zdjęcie RTG oraz
datą jej wydania/zwrotu.
10. UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ PACJENTOWI, JEGO
PRZEDSTAWICIELOWI USTAWOWEMU LUB OSOBIE UPOWAŻNIONEJ
PRZEZ PACJENTA PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA W ODDZIALE
SZPITALNYM I NA WYPADEK ŚMIERCI PACJENTA
10.1. Dokumentacja udostępniana jest pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu,
bądź osobie upoważnionej przez pacjenta także po zakończeniu leczenia.
10. 2. Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona
przez pacjenta za życia. Jeżeli pacjent nie wskazał takiej osoby, w wyjątkowych przypadkach
zgodę na dostęp do dokumentacji medycznej zmarłego może wyrazić prokurator lub sąd.
10.3. W celu wydania kopii dokumentacji medycznej pacjent, jego przedstawiciel ustawowy
lub osoba upoważniona przez pacjenta składa pisemny Wniosek o wydanie kopii dokumentacji
medycznej (Zał. nr 3 do niniejszej Instrukcji).
10.4. W przypadku odbioru dokumentacji przez osobę upoważnioną, dodatkowo należy
złożyć „Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej” (Zał. nr 4 do niniejszej
Instrukcji).
10.5. Po pozytywnym zaopiniowaniu Wniosku, pracownicy Działu Met-Org sporządzają,
udostępniają i potwierdzają dokumentację medyczną z leczenia szpitalnego „za zgodność
z oryginałem”. Poświadcza się wyłącznie kopie dokumentacji medycznej wykonane
w poligrafii Zakładu.
10.6. Wydanie kopii dokumentacji medycznej musi być potwierdzone na Wniosku podpisem
osoby wydającej i odbierającej dokumentację oraz datą jej wydania. Wniosek będący
podstawą udostępnienia dokumentacji odnotowuje się w rejestrze prowadzonym w Dziale
Met-Org.
10.7. Udostępnienie dokumentacji medycznej następuje w terminie do 7 dni roboczych, licząc
od daty złożenia Wniosku, w dni robocze w godzinach od 07:00 do 14:35 w Dziale Met-Org.
10.8. Pacjent uiszcza opłatę w Kasie Zakładu, a następnie z paragonem z kasy fiskalnej
zgłasza się do Działu Met-Org po odbiór kserokopii dokumentacji medycznej.
10.9. Koszt sporządzenia kopii określa aktualny Cennik Usług SP ZOZ w Przeworsku.
Opracował:
Sprawdził:
Ark. nr:
Strona 9
Na ark.:
19
Edycja nr:
2
Wersja nr:
1
Obow. od: 01.03.2015r.
11. UDOSTĘPNIENIE ORYGINAŁU DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
NA ZEWNĄTRZ ZAKŁADU
11.1. Decyzję o udostępnieniu dokumentacji medycznej w formie oryginałów podejmuje
Dyrektor lub Z-ca Dyrektora ds. Lecznictwa.
11.2. W razie wydania oryginałów pozostawia się kopie wydanej dokumentacji, chyba, że
zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić pacjenta na szkodę.
11.3. W przypadku udostępnienia oryginału dokumentacji medycznej wypełniana jest Karta
wydania oryginału dokumentacji medycznej, stanowiąca Zał. nr 6 do niniejszej Instrukcji.
11.4. Karty przechowuje się w teczkach.
11.5. Wydanie i zwrot dokumentacji medycznej musi być potwierdzone na Karcie podpisem
osoby wydającej i odbierającej dokumentacje oraz datą jej wydania/zwrotu.
12. UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ WEWNĄTRZ ZAKŁADU
12.1. Podstawą udostępnienia dokumentacji wewnątrz Zakładu jest wypełniony Rewers,
stanowiący Zał. nr 7 do niniejszej Instrukcji.
12.2. Korzystający z dokumentacji ponosi pełną odpowiedzialność za stan udostępnionej
dokumentacji oraz jej kompletność.
12.3.Wypełniony przez osobę wypożyczającą dokumentację medyczną Rewers należy złożyć
w Sekretariacie. Po zadekretowaniu Rewersu przez Dyrektora lub Z-cę Dyrektora
ds. Lecznictwa należy dostarczyć go do:
12.3.1. Wypisu Chorych (dotyczy bieżących historii chorób),
12.3.2. Działu Met-Org (dotyczy archiwalnych historii chorób z leczenia szpitalnego),
12.3.3. Archiwum Szpitalnego (dotyczy archiwalnej dokumentacji medycznej z leczenia
ambulatoryjnego i zbiorczej dokumentacji medycznej),
12.3.4. Punktu Informacyjnego (dotyczy bieżącej dokumentacji medycznej z leczenia
ambulatoryjnego).
12.4. Wydanie i zwrot dokumentacji medycznej musi być potwierdzone na Rewersie
podpisem osoby wydającej i odbierającej dokumentacje oraz datą jej wydania/zwrotu.
12.5. Ewidencję
Rewersów
prowadzą
odpowiednie
komórki
organizacyjne,
wyszczególnione w pkt. 12.3.
13. UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ ARCHIWALNEJ
POZA GODZINAMI PRACY DZIAŁU METODYCZNO - ORGANIZACYJNEGO
W PRZYPADKU POWTÓRNEJ HOSPITALIZACJI
13.1. Personel medyczny z oddziału zgłasza do Kancelarii Izby Przyjęć potrzebę
udostępnienia archiwalnej dokumentacji medycznej.
13.2. Pracownik medyczny z oddziału wypełnia Rewers i doręcza go pracownikowi
Kancelarii.
13.3. Pracownik Kancelarii bierze z Portierni Zakładu klucz do Archiwum Dokumentacji
Szpitalnej i udostępnia oryginał dokumentacji medycznej.
13.4. Wydanie oryginału dokumentacji medycznej musi być potwierdzone na Rewersie
podpisem pracownika Kancelarii i osoby odbierającej dokumentację oraz datą jej wydania.
13.5. Pracownik Kancelarii w następnym dniu roboczym, następującym po dniu wydania
oryginału dokumentacji medycznej, niezwłocznie dostarcza Rewers do Działu Met-Org
w celu wpisania go do ewidencji.
Opracował:
Sprawdził:
Ark. nr:
Strona 10
Na ark.:
19
Edycja nr:
2
Wersja nr:
1
Obow. od: 01.03.2015r.
13.6. Pielęgniarka oddziałowa lub sekretarka medyczna z oddziału niezwłocznie po
wykorzystaniu oryginału dokumentacji medycznej zwraca ją do Działu Met-Org.
13.7. Zwrot oryginału dokumentacji musi być potwierdzony na Rewersie podpisem osoby
oddającej i odbierającej, a także datą zwrotu.
14. ZASADY ODPŁATNOŚCI ZA UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI
MEDYCZNEJ
14.1. Wgląd w dokumentację medyczną odbywa się na miejscu w Zakładzie i jest bezpłatny.
Każdy pacjent może zapoznać się osobiście lub przez upoważnioną osobę ze swoją
dokumentacją w godzinach pracy komórki organizacyjnej udzielającej świadczeń
zdrowotnych, za pośrednictwem personelu medycznego.
14.2. Za udostępnienie dokumentacji medycznej w postaci wyciągu, odpisu lub kopii Zakład
pobiera opłatę.
14.3. Podstawę wyliczenia kwoty odpłatności określa Regulamin Organizacyjny.
14.4. Wysokość opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej określa aktualny Cennik
Usług SP ZOZ w Przeworsku.
15. PRZECHOWYWANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
15.1. Zakład przechowuje dokumentację wewnętrzną, którą sporządził.
15.2. Dokumentacja zewnętrzna w postaci zleceń lub skierowań jest przechowywana przez
Zakład, jeśli zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne.
15.3. Szczegółowe zapisy dotyczące warunków zabezpieczających dokumentację przed
zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych zawiera
Instrukcja Archiwalna.
15.4. Zakład przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku
kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:
15.4.1. dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub
zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego,
w którym nastąpił zgon;
15.4.2. zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta,
które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym
wykonano zdjęcie;
15.4.3. skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres 5 lat,
licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego
przedmiotem skierowania lub zlecenia;
15.4.4. dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która jest
przechowywana przez okres 22 lat;
15.4.5. dokumentacji medycznej dotyczącej leczenia krwią i jej składnikami, która jest
przechowywana co najmniej przez okres 30 lat od dnia jej sporządzenia.
15.5. Okresy przechowywania dokumentacji zbiorczej określa Instrukcja Kancelaryjna.
15.6. Po upływie okresu przechowywania dokumentacja medyczna jest niszczona w sposób
uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.
15.7. Dokumentacja medyczna podlegająca brakowaniu i zniszczeniu może zostać wydana na
wniosek pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego albo osoby bliskiej pacjenta
upoważnionej przez pacjenta na podstawie oświadczenia do uzyskiwania dokumentacji.
W tym celu należy zwrócić się z prośbą do Dyrektora o wydanie oryginału historii choroby
Opracował:
Sprawdził:
Ark. nr:
Strona 11
Na ark.:
19
Edycja nr:
2
Wersja nr:
1
Obow. od: 01.03.2015r.
dopiero po upływie okresu przechowywania dokumentacji medycznej, ale nie później niż do
końca I kwartału roku następnego po tym okresie.
16. ZASADY UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI PROWADZONEJ
W POSTACI ELEKTRONICZNEJ
16.1. Udostępnianie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej następuje przez:
16.1.1. przekazanie informatycznego nośnika danych z zapisaną dokumentacją;
16.1.2. dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji;
16.1.3. przekazanie papierowych wydruków – na żądanie uprawnionych podmiotów lub
organów.
16.2. Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej udostępnia się z zachowaniem jej
integralności oraz ochrony danych osobowych.
16.3. W przypadku gdy dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej jest udostępniana
w postaci papierowych wydruków, osoba upoważniona przez podmiot potwierdza ich
zgodność z dokumentacją w postaci elektronicznej i opatruje swoim oznaczeniem.
Oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz kierującej na badanie,
konsultację lub leczenie zawiera:
16.3.1. nazwisko i imię,
16.3.2. tytuł zawodowy,
16.3.3. uzyskane specjalizacje,
16.3.4. numer prawa wykonywania zawodu – w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej,
16.3.5. podpis.
16.4. Dokumentacja wydrukowana powinna umożliwiać identyfikację osoby udzielającej
świadczeń zdrowotnych tj.:
16.4.1. nazwisko i imię (imiona),
16.4.2. datę urodzenia,
16.4.3. oznaczenie płci,
16.4.4. adres miejsca zamieszkania,
16.4.5. numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki,
a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość,
16.4.6. w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona
lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela
ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;
16.5. Do udostępniania dokumentacji w trybie określonym w pkt. 15.7. stosuje się
odpowiednio przepisy pkt. 16.1. – 16.4.
17. ZAŁĄCZNIKI DO INSTRUKCJI
17.1. Załącznik nr 1 – Wniosek o udostępnienie danych ze zbioru danych osobowych SP ZOZ
w Przeworsku
17.2. Załącznik nr 2 – Oświadczenie o przestrzeganiu przepisów o ochronie danych
osobowych
17.3. Załącznik nr 3 – Wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej
17.4. Załącznik nr 4 – Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej
17.5. Załącznik nr 5 – Oświadczenie wypożyczenia zdjęcia RTG
17.6. Załącznik nr 6 – Karta wydania oryginału dokumentacji medycznej
17.7. Załącznik nr 7 – Rewers
Opracował:
Sprawdził:
Ark. nr:
Strona 12
Na ark.:
19
Edycja nr:
2
Wersja nr:
1
Obow. od: 01.03.2015r.
Załącznik nr 1
do Instrukcji MO/IZ/3/15
Przeworsk, dnia ……………………
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
(pieczęć lub pełna nazwa i adres szkoły wyższej)
……………………………………………
Akceptacja Dyrektora/Z-cy ds. Lecznictwa
……………………………………………
Akceptacja Dyrektora/Z-cy Dyrektora ds. Lecznictwa
Wniosek o udostępnienie danych ze zbioru danych osobowych SP ZOZ w Przeworsku
1. Dla ………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
2. Wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych ………………………………..
..…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………….
( należy wpisać rodzaj pracy oraz jej tytuł)
3. Zakres żądanych informacji ze zbioru (z wyjątkiem danych umożliwiających
identyfikację osoby) ………………….………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
(należy wskazać, jakie dane mają zostać udostępnione)
…………………………………………..
(podpis Przedstawiciela Uczelni)
…………………………………………..
( podpis wnioskodawcy)
Opracował:
Sprawdził:
Ark. nr:
Strona 13
Na ark.:
19
Edycja nr:
2
Wersja nr:
1
Obow. od: 01.03.2015r.
Załącznik nr 2
Przeworsk, dnia ……………....................
OŚWIADCZENIE
O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW
O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH
1. Ja niżej podpisany/a, zamieszkały/a ……………………………………………………
oświadczam, że znane są mi obowiązujące przepisy o ochronie danych osobowych.
2. Korzystałem/am z dokumentacji medycznej Samodzielnego Publicznego Zakładu
Opieki Zdrowotnej w Przeworsku w dniach …………………………………………
w obecności ……………………………………………………………………………..
3. Dokumentacja dotyczyła ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
z okresu …………………………………………………………………………………
4. Zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy wszelkich danych, do których
miałem/am dostęp w związku z udostępnionymi mi informacjami ze zbioru danych
osobowych Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Przeworsku,
wykorzystanych przeze mnie do celów naukowych.
5. Treść niniejszego Oświadczenia potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Przeworsk, dnia ……………………
……………………………………………
(imię i nazwisko)
Opracował:
Sprawdził:
Ark. nr:
Strona 14
Na ark.:
19
Edycja nr:
2
Wersja nr:
1
Obow. od: 01.03.2015r.
Załącznik nr 3
Przeworsk, dnia ………………………………
………………………………………
Akceptacja Dyrektora/Z-cy Dyrektora ds. Lecznictwa
SP ZOZ w Przeworsku
Wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej
1. Dane pacjenta (osoby, której dokumentacja dotyczy):
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………….
Nr PESEL …………………………………………………..
3. Dane osoby upoważnionej przez pacjenta *:
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………….
Nr PESEL …………………………………………………..
4. Rodzaj dokumentacji:
SZPITAL
Nazwa oddziału …………………………………………………………………………………………………...
Data hospitalizacji ………………………………………………………………………………………………...
Nr Księgi Głównej ………………………………………………………………………………………………...
PORADNIA SPECJALISTYCZNA
Nazwa Poradni ……………………………………………………………………………………………………
Data wizyty ………………………………………………………………………………………………………
INNY RODZAJ DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ (wymagany opis wniosku)
..................................................................................................................................................................... ...........
Data pobytu szpitalnego …………………………………………………………………………………………
Data wizyty ambulatoryjnej ……………………………………………………………………………………..
Zobowiązuję się do pokrycia kosztów wykonania kserokopii dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującym Cennikiem
Usług Medycznych SP ZOZ w Przeworsku.
* wypełnić w przypadku, gdy Wnioskodawca wnioskuje o udostępnienie dokumentacji, jako przedstawiciel ustawowy lub z upoważnienia
pacjenta
………………………………………………..
(Podpis wnioskodawcy)
Potwierdzenie wydania/odbioru
Potwierdzam wydanie/odbiór kopii dokumentacji medycznej w dniu ……………………...…
…………………………………………………..
……………………………………………
(Podpis pracownika SP ZOZ w Przeworsku)
Opracował:
( Podpis odbierającego)
Sprawdził:
Ark. nr:
Strona 15
Na ark.:
19
Edycja nr:
2
Wersja nr:
1
Obow. od: 01.03.2015r.
Załącznik nr 4
Przeworsk, dnia ………………………
UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Ja, niżej podpisany/a ……………………………………………………………………………
legitymujący/a się dokumentem tożsamości ……………………………………………………
zwracam się z prośbą do SP ZOZ w Przeworsku o sporządzenie i wydanie kopii dokumentacji
medycznej znajdującej się w Państwa posiadaniu, a dotyczącej mojej osoby oraz upoważniam
do jej odbioru:
……………………………………………………………………………………..…………….
(Imię i nazwisko)
legitymującego/ą się dokumentem tożsamości …..........................……………………………..
…………………………………………………..
(podpis osoby upoważniającej)
Opracował:
Sprawdził:
Ark. nr:
Strona 16
Na ark.:
19
Edycja nr:
2
Wersja nr:
1
Obow. od: 01.03.2015r.
Załącznik nr 5
……………………………………………….…. …………………………………
Imię i nazwisko pacjenta
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………......................................................
Adres zamieszkania
………………………………………………….....................................................
PESEL
OŚWIADCZENIE
WYPOŻYCZENIA ZDJĘCIA RTG
Proszę o wypożyczenie zdjęcia RTG z leczenia w Samodzielnym Publicznym Zakładzie
Opieki Zdrowotnej w Przeworsku ……………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
(nazwa oddziału, poradni)
w okresie ………………………………………………………………………………………..
(data pobytu)
Zobowiązuję się zwrócić wypożyczone zdjęcie do Archiwum RTG.
Przewidywany termin zwrotu zdjęcia …………………………………………………………..
Jednocześnie oświadczam, że w przypadku zgubienia w/w zdjęcia nie będę rościł/a pretensji
w stosunku do SP ZOZ w Przeworsku.
……………………………………
……………………………………
(Podpis pracownika wypożyczającego)
(Podpis pacjenta)
Potwierdzenie zwrotu
Potwierdzam zwrot w/w zdjęcia RTG w dniu ……………………...…
…………………………………………………..
……………………………………………
(Podpis pracownika SP ZOZ w Przeworsku )
Opracował:
( Podpis pacjenta)
Sprawdził:
Ark. nr:
Strona 17
Na ark.:
19
Edycja nr:
2
Wersja nr:
1
Obow. od: 01.03.2015r.
Załącznik nr 6
……………………………………………….…. …………………………………
Imię i nazwisko pacjenta lub osoby upoważnionej / Nazwa uprawnionej instytucji
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………......................................................
Adres zamieszkania / Adres instytucji
………………………………………………….....................................................
Imię i nazwisko pracownika upoważnionego do pobrania oryginału
KARTA WYDANIA
ORYGINAŁU DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Ja niżej podpisany, legitymujący się dowodem osobistym nr ………………………………….
Oświadczam, że otrzymałem oryginał dokumentacji medycznej pacjenta
…………………………………………………………………………………………………...
(imię i nazwisko)
…………………………………………………………………………………………………..
(data urodzenia lub nr PESEL)
…………………………………………………………………………………………………..
(adres zamieszkania)
z leczenia w ………………………………………………………………………………….….
ilość stron ……………………..
w celu …………………………………………………………………………………………..
i zobowiązuję się do zwrócenia dokumentacji do dnia …………………………………………
nieuszkodzonej, kompletnej dokumentacji medycznej oraz do przestrzegania zasad poufności
oraz ochrony danych osobowych.
……………………………………
……………………………………
(Podpis wydającego pracownika)
(Podpis osoby odbierającej)
Potwierdzenie odbioru
Potwierdzam odbiór oryginału dokumentacji medycznej w dniu ……………………...…
…………………………………………………..
……………………………………………
(Podpis pracownika )
Opracował:
( Podpis osoby odbierającej)
Sprawdził:
Ark. nr:
Strona 18
Na ark.:
19
Edycja nr:
2
Wersja nr:
1
Obow. od: 01.03.2015r.
Załącznik nr 7
Przeworsk, dnia ………………………
…………………………………..
(pieczątka komórki organizacyjnej)
REWERS
Lp.
1
Nr historii choroby
Imię i nazwisko pacjenta
PESEL pacjenta
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Imię i Nazwisko lekarza wypożyczającego ………………………………...............................................
Powód wypożyczenia ………………………………………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………...
…………….…………….
(Podpis i pieczątka Dyrektora lub
Z-cy Dyrektora ds. Lecznictwa )
(Podpis i pieczątka
osoby wypożyczającej)
Potwierdzenie wydania
Potwierdzam wydanie oryginału dokumentacji medycznej w dniu …………...………………………...
……………………………………
……………………………………
(Podpis pracownika wydającego)
(Podpis pracownika wypożyczającego)
Potwierdzenie zwrotu
Potwierdzam zwrot oryginału dokumentacji medycznej w dniu …………...……………………………
………………………………………
……….……………………………
(Podpis pracownika przyjmującego)
Opracował:
( Podpis pracownika zdającego)
Sprawdził:
Ark. nr:
Strona 19
Na ark.:
19
Edycja nr:
2
Wersja nr:
1
Obow. od: 01.03.2015r.
1. ROZDZIELNIK
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
Opracował:
Otrzymał
Nr egz.
Sprawdził:
Data
Podpis
Uwagi

Z A T W I E R D Z A M - Samodzielny Publiczny Zakład Opieki

Transkrypt

Podobne dokumenty

Dom Pomocy Społecznej „Na Przedwiośniu” Ul. Przedwiośnie 1, 04

Niezależny Partner Biznesowy S7 Medical Company

Elektroniczna dokumentacja medyczna

CANNABIS LECZY. Przyszłość medycznej marihuany w Polsce.

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

Proszę o wydanie kserokopii dokumentacji medycznej

Upoważnienie - Szpital Zdunowo

Program i karta zgłoszenia - Ośrodek Kształcenia Samorządu

Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu

Nazwa i adres firmy