wniosek o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach

Adres Wnioskodawcy
Tel. ………………
Bartoszyce, dnia..............................
Wójt Gminy Bartoszyce
Plac Zwycięstwa 2
11-200 Bartoszyce
WNIOSEK
O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH
dla przedsięwzięcia polegającego
na:..................................................................................................................................................
........które zgodnie z §.... ust. …. pkt..... rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada
2010r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz.U. z
2010r., nr 213, poz. 1397) kwalifikuje się jako przedsięwzięcie mogące
…................................................................ oddziaływać na środowisko.
Inwestycja położona/nie jest położona na obszarze specjalnej ochrony NATURA 2000
''Ostoja Warmińska ''( Kod obszaru: PLB280015 ) ustanowionym rozporządzeniem Ministra
Środowiska z dnia 21 lipca 2004r. w sprawie obszarów specjalnej ochrony ptaków NATURA
2000
( Dz. U. z 2004r. Nr 229, poz 2313, ze zm. Dz.U. Z 2007r. Nr 179, poz.1275 ).
....................................................................
Podpis wnioskodawcy