form zamiany karty Plus 30 10-12

Formularz zamiany Karty Kredytowej Citibank
na Kartę Kredytową Citibank-Plus
Dane osobowe Posiadacza Karty Kredytowej Citibank: imię i nazwisko
PESEL
Numer Karty Kredytowej (głównej), która ma być zamieniona
na Kartę Kredytową Citibank-Plus
Numer uczestnika w programie 5 Plus
Chciałbym/chciałabym otrzymać Kartę Kredytową:
Citibank-Plus MasterCard:
Silver
Gold
Data i podpis Posiadacza karty
Zgodnie z Regulaminem Kart Kredytowych Citibank, Bank może zwrócić się z prośbą o przedłożenie innych dokumentów uzupełniających oraz zastrzega sobie prawo do: potwierdzenia danych
zawartych w niniejszym wniosku, przedłużenia okresu rozpatrywania wniosku, nie zaakceptowania wniosku bez podania przyczyny.
Bank Handlowy w Warszawie S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Senatorska 16, 00-923 Warszawa, zarejestrowany przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego,
pod nr. KRS 000 000 1538; NIP 526-030-02-91; wysokość kapitału zakładowego wynosi 522.638.400 złotych; kapitał został w pełni opłacony.
Wniosek dotyczący Promocji Karty Kredytowej Citibank-Plus
przekazywany Polkomtel Sp. z o.o.
Imię (Imiona) i Nazwisko
Numer Pana/Pani telefonu komórkowego
Oświadczam, że akceptuję treść Regulaminu Promocji Karty Kredytowej Citibank-Plus. Potwierdzam, że numer telefonu komórkowego wskazany powyżej jest zarejestrowany
w Programie 5 Plus.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazywanie przez Polkomtel Sp. z o.o. moich danych Bankowi Handlowemu w Warszawie S.A. z siedzibą w Warszawie przy ulicy Senatorskiej
16 dla celów realizacji Promocji Karty Citibank-Plus, której zasady określone są w Regulaminie Promocji Karty Citibank-Plus.
Oświadczam, że ponoszę pełną odpowiedzialność za zgodność wszystkich danych zawartych w tym formularzu oraz przyjmuję do wiadomości, że Polkomtel Sp. z o.o. nie
ponosi odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych informacji. Oświadczam, że akceptuję zasady i warunki określone w Regulaminie Programu 5 Plus. Oświadczam, że
posiadam zezwolenie Abonenta/ Abonenta Mixplus (osoby będącej stroną podpisanej z Polkomtel Sp. z o.o. umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych w sieci Plus
lub odpowiednio osoby będącej stroną Umowy dotyczącej udziału w promocji Mixplus) na uczestnictwo w Programie i dysponowanie Punktami”
/ nie chcę
otrzymywać informacje m.in. o nowych ofertach promocyjnych, produktach i usługach, informacje o konkursach, promocjach,
Oświadczam, że chcę
akcjach promocyjnych z udziałem partnerów oraz inne informacje handlowe drogą elektroniczną, w szczególności za pośrednictwem e-mail i SMS. Oświadczenie jest
niezależne od czasu obowiązywania umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych w sieci Plus lub umowy dotyczącej udziału w promocji Mixplus.
Podpis osoby składającej oświadczenie
Data
• Administratorem danych jest Polkomtel Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Postępu 3. Mają Państwo prawo dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania w przypadku,
gdy są one niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.
• Regulamin Programu 5 Plus oraz Regulamin Promocji Karty Kredytowej Citibank-Plus są dostępne na stronach internetowych www.5plusgsm.pl
10/2012
Citibank-Plus VISA:
Silver
Gold
wraz z kartami dodatkowymi dla wszystkich osób, które posiadały karty dodatkowe dla karty o numerze podanym powyżej.
Pozostałe funkcjonalności karty wraz z usługami dodanymi i ubezpieczeniami pozostają bez zmian.
Wyrażam zgodę na przekazanie przez Bank do Polkomtel Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Postępu 3 następujących danych: imienia, nazwiska, daty urodzenia, ulicy, nr domu, nr lokalu,
kodu pocztowego, miasta, numeru telefonu stacjonarnego, numeru telefonu komórkowego, adresu e-mail, numeru w programie lojalnościowym 5 Plus oraz miesięczne przekazywanie liczby punktów
lojalnościowych wyliczonych przez Bank w zależności od sumy transakcji dokonywanych za pośrednictwem karty w celu umożliwienia Polkomtel Sp. z o.o. naliczania punktów lojalnościowych oraz
obsługi w ramach programu 5 Plus. Ponadto, w tym zakresie upoważniam Polkomtel Sp. z o.o. do przetwarzania przekazanych mu danych.
W przypadku Kart Kredytowych MasterCard opatrzonych specjalnym znakiem graficznym World oraz Kart Kredytowych Citibank Platinum:
Wyrażam zgodę na nieodpłatne objęcie mnie usługami typu concierge, co jest warunkiem niezbędnym realizacji tych usług. Oświadczam, że otrzymałem/łam i zapoznałem/łam się z Zasadami
Wykonywania Świadczeń Concierge oraz akceptuję ich postanowienia.
Wyrażam zgodę na przekazanie moich danych osobowych (imię i nazwisko, numer telefonu, adres korespondencyjny) oraz ich przetwarzanie przez Inter Partner Assistance Polska S.A. z siedzibą
w Warszawie, ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, w celu rozpatrzenia reklamacji usług Concierge.
Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo dostępu do treści swoich danych, prawo ich poprawiania oraz cofnięcia zgody w wyżej wyrażonym zakresie.