pobierz - Signal Iduna

Dobrze wiedzieć, że jest SIGNAL IDUNA.
Czy wyraża Pani/Pan zgodę na przesyłanie korespondencji odnośnie zgłoszonego roszczenia drogą elektroniczną (e-mail, sms)?
Tak
Nie
.......................................................................................................................................................
Imię i nazwisko osoby ubezpieczonej/uposażonej ......................................................................
Miejscowość
PESEL
D D M M R R R R
Data
..........................................................................................
Podpis