Warszawa, dn. Xx.xx.2016 …………………………………. imię i

Warszawa, dn. Xx.xx.2016
………………………………….
imię i nazwisko osoby uposażonej
…………………………………
PESEL
……………………………………..
adres zamieszkania
OŚWIADCZENIE OSOBY UPOSAŻONEJ
Ja niżej podpisany/a ……………………………………………., legitymujący się dowodem osobistym o
numerze
…………………….,
zameldowany/a
w
………………………………………………..
oświadczam, że jestem osobą uposażoną zgodnie z art. 111 pkt. 1 ust. 2 ustawy o funduszach
inwestycyjnych (Dz.U. 2004 nr 146 poz. 1546), wskazaną przez zmarłego Uczestnika Funduszu
Inventum ………………………………………………… PESEL: …………………………… .
Po zakończeniu procesu likwidacji funduszy Inventum, środki z tytułu umorzenia jednostek proszę
przekazać na poniższy rachunek bankowy:
Numer rachunku bankowego:……………………………………………………………………………………
Nazwa
Banku:………………………………………………………………………………………………..…………….
Beneficjent:………………………………………………………………………………..……………………….
………………………
podpis osoby uposażonej
Poświadczono przez:
…………………………
pieczęć POK/Notariusza
…………………………………………….
podpis Pracownika POK/Notariusza