streszczenie pracy

Małgorzata Mazur-Laskowska
Streszczenie
„ Ocena funkcji nerek u chorych z ostrym zapaleniem trzustki we wczesnej fazie
rozwoju schorzenia.”
Ostre zapalenie trzustki (OZT) jest jednym z najczęściej rozpoznawanych ostrych
schorzeń jamy brzusznej. W ok. 80% przypadków choroba przebiega łagodnie (MAP – mild
acute pancreatitis), jednak u pozostałych pacjentów rozwija się średnio-ciężka (MSAP–
moderately-severe acute pancreatitis) lub ciężka postać choroby (SAP – severe acute
pancreatitis). Wczesne rozpoznanie ciężkiego przebiegu OZT jest ważne w związku z
koniecznością wdrożenia intensywnego leczenia. Obowiązujące wytyczne kliniczne
szczególnie akcentują skrupulatną, powtarzaną w czasie ocenę stanu chorego, przede
wszystkim w odniesieniu do rozwoju niewydolności narządowej. W przebiegu OZT może
rozwinąć się m.in. niewydolność nerek, pod postacią ostrego uszkodzenia nerek (AKI – acute
kidney injury). Śmiertelność pacjentów z OZT, u których doszło do rozwoju AKI, jest 5-10
krotnie wyższa w porównaniu do pacjentów bez tego powikłania. Do diagnostyki AKI stosuje
się aktualnie kryteria RIFLE oraz KDIGO, które opierają się głównie na ocenie zmian
stężenia kreatyniny w surowicy oraz diurezy w czasie. Ograniczona wartość tych wskaźników
skłania jednak do poszukiwania nowych markerów ostrego uszkodzenia nerek.
Celem niniejszej pracy była ocena użyteczności diagnostycznej wskaźników funkcji
nerek oznaczanych w ciągu pierwszych 72 godzin rozwoju choroby w prognozowaniu
przebiegu OZT oraz w rozpoznaniu AKI wikłającego OZT. Ocenie poddano wskaźniki
rutynowe (stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy) oraz rzadziej stosowane (stężenie
cystatyny C w surowicy, wskaźniki filtracji kłębuszkowej - eGFR szacowane w oparciu o
stężenia kreatyniny i cystatyny C w surowicy oraz kinetyczny eGFR i wskaźnik
mocznik/kreatynina), nowoczesne (stężenie lipokaliny związanej z żelatynazą neutrofili w
moczu - uNGAL), a także dotąd nie oceniane w kontekście AKI w przebiegu OZT (stężenie
uromoduliny w surowicy). Ocenę użyteczności diagnostycznej prowadzono przy użyciu
krzywych ROC (Receiver Operating Characteristic).
Badaniem objęto 66 dorosłych chorych hospitalizowanych i leczonych z powodu OZT
w Oddziale Chirurgicznym Szpitala Powiatowego w Suchej Beskidzkiej. OZT rozpoznawano
i klasyfikowano zgodnie z obowiązującymi kryteriami (Revised Atlanta Classification 2012).
AKI diagnozowano w oparciu o zmiany stężenia kreatyniny w surowicy i diurezę, zgodnie z
kryteriami KDIGO. Materiał do badania stanowiła krew pełna pobierana na wersenian
1
dwupotasowy, surowica oraz mocz uzyskane od chorych w ciągu pierwszych 24, 48 i 72
godzin trwania OZT.
Najwyższe stężenia tradycyjnych wskaźników stosowanych w ocenie funkcji nerek,
tzn. mocznika i kreatyniny w surowicy zaobserwowano u badanych pacjentów w pierwszych
24 godzinach trwania OZT. W kolejnych dobach badania stężenia tych wskaźników były
istotnie niższe. Pacjenci z AKI wykazywali znamiennie wyższe stężenia mocznika,
kreatyniny i cystatyny C w surowicy, niższe wartości eGFR (wg wszystkich ocenianych w
badaniu wzorów, w tym kinetycznego eGFR) oraz wyższe stężenia uNGAL i wartości
wskaźnika uNGAL do kreatyniny (uNGAL/uCr) w ciągu całego badania. Pacjenci z cięższym
przebiegiem OZT również wykazywali wyższe stężenia mocznika, kreatyniny i cystatyny C w
surowicy oraz niższe wartości eGFR w pierwszej i drugiej dobie badania. W ciągu całego
badania u tych pacjentów obserwowano wyższe stężenia uNGAL i wyższe wartości
wskaźnika uNGAL/uCr. W ciągu całego badania bardzo silnie skorelowane ze sobą były
stężenia kreatyniny, mocznika i cystatyny C w surowicy oraz wartości eGFR wyliczane wg
wszystkich ocenianych wzorów, również kinetyczny eGFR. Słabsze, choć również istotne
statystycznie korelacje z wymienionymi wyżej wskaźnikami wykazano dla stężenia
uromoduliny w surowicy oraz dla współczynnika uNGAL/uCr. Przeprowadzona analiza
krzywych ROC wykazała, że większość badanych wskaźników (mocznik, kreatynina,
cystatyna C i eGFR szacowany wg ocenianych wzorów) posiada pewną wartość
dyskryminacyjną między łagodną a ciężką postacią OZT, ale nie wykazuje satysfakcjonującej
czułości i swoistości diagnostycznej. Jedynie użyteczność diagnostyczna oznaczeń uNGAL i
wskaźnika uNGAL/uCr w rozpoznaniu SAP była wyższa niż obserwowana dla białka Creaktywnego, szczególnie w pierwszej dobie badania. Oznaczenie uNGAL charakteryzowało
się także najlepszą użytecznością w rozpoznaniu AKI, przy czym najwyższe wartości pola
pod krzywą ROC obserwowano również w pierwszej dobie.
Oznaczanie uNGAL oraz uNGAL/uCr w pojedynczej porcji moczu, zwłaszcza w
pierwszej dobie OZT, wydaje się być dobrym narzędziem w ocenie uszkodzenia nerek, ale też
w prognozowaniu ciężkości przebiegu ostrego zapalenia trzustki. Należy podkreślić, że jest to
badanie nieinwazyjne, a ze względu na metodykę oznaczeń, możliwe do szerokiego
wprowadzenia jako badanie rutynowe. Oznaczanie stężenia cystatyny C w surowicy krwi
stanowi użyteczne klinicznie narzędzie w prognozowaniu wystąpienia AKI w okresie
pierwszych 24 godzin trwania choroby, jednak nie przewyższa użyteczności diagnostycznej
stosowanych rutynowo markerów funkcji nerek, w szczególności stężenia kreatyniny w
surowicy.
2