Deklaracja zgody rodziców/opiekunów

pole adresowe /pieczątka organizatora
Proszę
oddać
tą
deklarację
zgody na uczestnictwo Państwa
dziecka
w
programie
wakacyjnym
przed
rozpoczęciem
programu
u
organizatora.
Deklaracja zgody rodziców/opiekunów
q
Wyrażam zgodę na to, żeby
m mój syn
m moja córka
imię, nazwisko dziecka: __________________________________________________________
data urodzin: __________________________________________________________________
ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość: __________________________________________
wziął/wzięła udział w wakacyjnym programie edukacyjnym
tytuł: ________________________________________________________________________
miejscowość, czas od / do: _______________________________________________________
Prosimy
o
stosowanie
się
do
poleceń
osób
sprawujących
opiekę
Nie
ponoszą
one
odpowiedzialności za szkody osobiste i rzeczowe uczestników i uczestniczek. Przy rażącym
nieadekwatnym zachowaniu mój syn/moja córka może zostać wykluczony z dalszego
uczestnictwa w imprezie.
q
Wyrażam zgodę na to, żeby mój syn/moja córka mógł/a opuścić na chwilę w przerwach
miejsce imprezy.
q
Z powodów religijnych mój syn/moja córkę nie je wieprzowiny.
q
q
Mój syn/moja córka jest wegetarianinem/wegetarianką.
Wyrażam zgodę na to, żeby zdjęcia, teksty i nagrania audiowizualne mojego syna/córki, które
powstały podczas wakacyjnego programu edukacyjnego, mogły być zastosowane w ramach
dokumentacji projektu w publikacjach, na imprezach i w internecie.
Proszę uwzględnić następujące rzeczy (alergie, leki etc.): ________________________________
______________________________________________________________________
W nagłej potrzebie można się ze mną skontaktować pod nr telefonu: ______________________
____________________________________________________________________________
data, miejscowość
podpis opiekuna prawnego/ opiekunki