Wniosek o ubezpieczenie Allianz Podatnik

Wniosek o ubezpieczenie Allianz Podatnik
Wniosek nr
Oddział/Agencja
Agent/UM
Ubezpieczenie
nowe
Agent/Broker
wznowione
* Nr poprzedniej polisy
Dane Ubezpieczającego/Ubezpieczonego
Nazwa firmy
Nazwa firmy cd.
Ulica, numer domu, lokalu
–
Kod pocztowy
Miejscowość
NIP
E-mail
Osoba decyzyjna
imię, nazwisko, funkcja
E-mail do osoby decyzyjnej
polisa STANDARD
FISKUS
Czy firma jest płatnikiem podatku VAT?
X
tak
polisa PREMIUM
FISKUS + ZUS
nie
Rodzaj prowadzonych ksiąg podatkowych:
księgi rachunkowe
ryczałt od przychodów ewidencjonowanych
podatkowa księga przychodów i rozchodów
karta podatkowa
inne
Okres ubezpieczenia (dd-mm-rrrr) od
do
Przychód w roku ubiegłym*
Składka podstawowa:
klauzula nr 1
Liczba osób
Składka za klauzulę nr 1:
klauzula nr 2
Liczba członków zarządu
Składka za klauzulę nr 2:
Składka łączna:
Płatność składki: przelew na konto wskazane w polisie w ciągu 14 dni od dnia otrzymania polisy.
Oświadczenie ubezpieczającego:
Ubezpieczający potwierdza że:
1. powyższe informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym,
2. otrzymał kopię niniejszego wniosku,
3. otrzymał i zapoznał się z ogólnymi warunkami ubezpieczenia kosztów obsługi sporów podatkowych Allianz Podatnik zatwierdzonymi uchwałą Zarządu
TU Allianz Polska S.A. nr 154/2007 z dnia 24.07.2007 r.,
4. otrzymał i zapoznał się z klauzulą nr 2 do o.w.u. Allianz Podatnik zatwierdzoną uchwałą Zarządu TU Allianz Polska S.A. nr 161/2007 z dnia 24.07.2007 r.
5. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez TU Allianz Polska S.A., TU Allianz Życie S.A., PTE Allianz Polska S.A., Towarzystwo Funduszy
Inwestycyjnych Allianz Polska S.A. (siedziba Spółek: 02-685 Warszawa, ul. Rodziny Hiszpańskich 1) oraz podmioty, których akcjonariuszami są lub będą
wymienione Spółki, w celach marketingowych i akwizycyjnych oraz w celu planowania działalności ubezpieczeniowej**.
*W przypadku braku możliwości ustalenia przychodu w roku ubiegłym należy podać planowany przychód netto w roku bieżącym
**W przypadku braku zgody pkt. 5 należy skreślić
Miejscowość, data
Podpis Ubezpieczającego
Podpis przedstawiciela TUiR Allianz Polska S.A.
Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego
przez Sąd Rejonowy dla m. st. warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870,
wysokość kapitału zakładowego: 324 080 000 złotych (wpłacony w całości).