FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UDZIAŁU W PROJEKCIE „BEZ
Transkrypt
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UDZIAŁU W PROJEKCIE „BEZ
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UDZIAŁU W PROJEKCIE „BEZ STRESU WYKORZYSTAJ SWOJĄ SZANSĘ !”- ” realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytetu VIII. Regionalne Kadry gospodarki, Działania 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałania 8.1.1 Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw. Projekt realizowany przez:Greenwich Language Services sp z o.o. ,ul.Reja 4 87-800 Włocławek I. DANE OSOBOWE 1. Nazwisko 2. Imiona 3. 4. 5. Płeć (M, K) II. PESEL 6. Wiek (pełne lata ukończone) - - Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) - ADRES ZAMIESZKANIA 7. Miejscowość 8. Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Poczta Gmina 9. Powiat Województwo 10. Zaznacz X obszar miejski obszar wiejski Uwaga: Obszary wiejskie to tereny położone poza granicami administracyjnymi miast – obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej. Dostęp do danych z podziałem terytorialnym na stronie internetowej GUS: http://www.stat.gov.pl/broker/access/index.jspa III. ADRES DO KORESPONDENCJI (JEŻELI JEST INNY NIŻ ZAMELDOWANIA) 11. Miejscowość 12. Ulica Nr domu Kod pocztowy Poczta Gmina 13. Powiat Województwo IV. DANE KONTAKTOWE 14. Nr telefonów: stacjonarnego komórkowego E – mail Nr mieszkania V. DANE O PRACOWNIKU 15. Nazwa i adres aktualnego pracodawcy (proszę zaznaczyć kategorię przedsiębiorstwa X) mikro (< 10 osób) małe (< 50 osób) średnie (< 250 osób) Zatrudniony w mikro przedsiębiorstwie (Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 0 do 9 pracowników) Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie (Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 49 pracowników) Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie (Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 50 do 249 pracowników) Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie a dane przedstawione przez mnie w formularzu zgłoszeniowym odpowiadają stanowi faktycznemu i pozostają aktualne na dzień podpisania niniejszego formularza. Jestem pracownikiem zatrudnionym na umowę o pracę a moje obowiązki związane są z handlem lub obsługą klienta. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Źródło informacji o projekcie: ogłoszenie w prasie, strona internetowa, informacja przesłana mailem, zaproszenie wysłane pocztą, ulotka, plakat, inne: …………………………………………………… 16. Miejsce szkolenia (zaznacz x) Włocławek Aleksandrów Kujawski Uwaga: 17. Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osoba zależną (zaznacz x) TAK NIE Uwaga: Data ………………………… Podpis osoby składającej formularz …………………………………