Wniosek o przyznanie zwiększenia stypendium socjalnego z tytułu

Załącznik 1a
WNIOSEK O PRZYZNANIE ZWIĘKSZENIA STYPENDIUM SOCJALNEGO
Z TYTUŁU ZAMIESZKANIA Z NIEPRACUJĄCYM MAŁŻONKIEM LUB DZIECKIEM
W DOMU STUDENCKIM LUB INNYM OBIEKCIE NIŻ DOM STUDENCKI
Nazwisko i imię ……………………………………………………………….…………………
Rok studiów ………………………. studia I stopnia/studia II stopnia *
Forma studiów: stacjonarne/niestacjonarne *
Adres stałego miejsca zamieszkania………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………...…………
PESEL ……………………………………. nr albumu ……………………………………...….
Nr telefonu ………………………… e-mail …………………………...………………………..
Wnoszę o zwiększenie stypendium
studenta/wynajętym mieszkaniu * z:
socjalnego
dzieckiem □
z
tytułu
zamieszkania
w
domu
niepracującym małżonkiem □
Informacje o rodzinie studenta:
Imię i nazwisko dziecka studenta/małżonka studenta* ......................................................................................
Data i miejsce urodzenia dziecka studenta/małżonka studenta *......................................................................
Nr PESEL dziecka studenta/małżonka studenta *..............................................................................................
Aktualne
miejsce
zamieszkania
będące
powodem
złożenia
niniejszego
wniosku
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
NINIEJSZYM OŚWIADCZAM, ŻE:
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych 9 art. 233 pkt 1 kk
odpowiedzialności na podstawie art. 286 kk oraz odpowiedzialności cywilnej i dyscyplinarnej
oświadczam, że zamieszkuję pod wskazanym adresem, a codzienny dojazd z miejsca stałego
zamieszkania na uczelnię znacznie utrudnia lub uniemożliwia mi studiowanie.
Zamieszkuję w:
Domu studenckim …………………………………………………………………………….……….
(adres)
Innym obiekcie …………………………………………………………….…………………………...
(adres)
Jednocześnie wyrażam zgodę na zasięgnięcie opinii dotyczącej prawdziwości oświadczenia we
wskazanym wyżej miejscu zamieszkania (dotyczy obiektu innego niż obiekt uczelni), oraz zobowiązuję
się do poinformowania dziekanatu o zmianie danych zawartych w oświadczeniu.
Siedlce, dnia ………. 20…. r.
………………………………………….
podpis studenta