Załącznik 4 Minimalny zakres listu intencyjnego

Załącznik 4– Minimalny zakres listu intencyjnego
List intencyjny
pomiędzy
………………………………………………………………………………………………
(nazwa wnioskodawcy, adres siedziby)
a
……………………….…………………………………………………..……………......
(nazwa partnera, adres siedziby)
oraz
………………………………………………………………………………………………
(podać pozostałych partnerów i ich adresy1)
Artykuł 1
Strony oświadczają, iż rozpoczęły negocjacje prowadzące do zawarcia umowy o współpracy
ponadnarodowej w celu realizacji projektu ……………………………………….. (tytuł projektu).
Strony oświadczają, iż podpiszą umowę o współpracy ponadnarodowej w terminie
………………………………..
Artykuł 2
Umowa o współpracy ponadnarodowej określi szczegółowe działania, które będą
podejmowane w związku z realizacją i zarządzaniem projektem, budżet przypadający na
każdego partnera oraz zasady finansowania.
Artykuł 3
Niniejszy list intencyjny sporządzano w dwóch (lub więcej2), jednobrzmiących egzemplarzach.
1
Jeśli dotyczy
2
Należy wskazać stosowną liczbę
Wnioskodawca
………………………………………………………………………………………………
(podpis osoby/osób uprawnionej/ych do podejmowania decyzji wiążących w stosunku do wnioskodawcy)
………………………………………………………………………………………………
(miejscowość, data)
Partner
………………………………………………………………………………………………
(podpis osoby/osób uprawnionej/ych do podejmowania decyzji wiążących w stosunku do partnera)
………………………………………………………………………………………………
(miejscowość, data)
Partner 2 (jeśli występuje)
………………………………………………………………………………………………
(podpis osoby/osób uprawnionej/ych do podejmowania decyzji wiążących w stosunku do partnera)
………………………………………………………………………………………………
(miejscowość, data)
OŚWIADCZENIE PARTNERA PONADNARODOWEGO3
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:
1. zapoznałem/am się z informacjami zawartymi we wniosku o dofinansowanie projektu
…………………. (tytuł projektu);
2. zobowiązuję się do realizowania projektu zgodnie z informacjami zawartymi w niniejszym wniosku
o dofinansowanie;
3
Jeśli partnerów jest więcej niż 1, każdy musi złożyć podpis/y.
4
3. podmiot, który reprezentuję podlega / nie podlega . wykluczeniu z możliwości otrzymania
dofinansowania, w tym wykluczeniu, o którym mowa w art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia
2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.);
4. między podmiotem, który reprezentuję a Wnioskodawcą oraz innymi Partnerami projektu (jeśli
dotyczy) nie występują powiązania, o których mowa w art. 33 ust. 6 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r.
o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie
finansowej 2014-2020 (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.) oraz w Szczegółowym Opisie Osi
Priorytetowych PO WER.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych
oświadczeń.
Partner
…………………………
…………………………
(podpis osoby/osób uprawnionej/ych do podejmowania
decyzji wiążących w stosunku do Partnera)
(miejscowość, data)
4
Niepotrzebne skreślić